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天坛周记左大脑中动脉M1段重度狭窄血管内

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医院颅内动脉血管内介入治疗团队周记（.10.23-.11.3）

作者：董欢欢，姜波，姚亮，孙瑄，马宁

单位：首都医科大学附属北京医院

大脑中动脉M1段是颅内动脉富穿支区域之一。干预大脑中动脉M1段狭窄时，豆纹动脉开口受损会引发穿支卒中。因此术前结合病变局部解剖形态学的特点，个体化的选择器械以期减少相关并发症。本周我们汇报一例左大脑中动脉M1段重度局限狭窄血管内介入治疗的过程。术中器械的选择，考量了具体形态学特点，现汇报如下。

病例详情

患者，男性，64岁，主因“言语不清伴右侧肢体活动障碍50天”入院。50天前无明显诱因出现言语不清，表现为可理解他人言语，但有时不能表达自己的想法，同时伴右侧肢体活动障碍，右上肢尚可抬举，但持物不稳，右下肢扶持可站立，但不能行走，伴右侧肢体麻木。

就诊于外院，查头颅MRI示：多发梗死灶、左额顶叶梗死灶（图1）。

图1

MRA示：左侧大脑中动脉狭窄（患者片子遗失）。予拜阿司匹林、波立维、阿托伐他汀等药物治疗。自觉病情好转但仍偶有肢体无力，今为行血管内介入治疗收入我院。

既往史：高血压病史20年，吸烟史40年。

入院查体：右侧肢体近端肌力5级，远端4级，余未见阳性体征。

入院查血栓弹力图：AA95.6%，ADP56.2%。

入院后给予双联抗血小板（拜阿司匹林mg1/日+氯吡格雷75mg1/日）、降脂（阿托伐他汀20mg1/日）等治疗。

CTP：左额颞顶灌注减低区（图2）。

图2

DSA：左大脑中动脉M1段重度狭窄，狭窄率为90%，狭窄近心端可见内侧豆纹动脉组。动脉晚期见左大脑前动脉及大脑后动脉通过软膜支向左大脑中动脉供血区不完全代偿。左眼动脉分支镰前动脉可疑硬脑膜动静脉漏。未见明显后循环向前循环代偿（图3、4、5）。

图3

图4

图5

高分辨核磁：左大脑中动脉M1段前下管壁偏心性增厚，有斑点状强化，局部管腔不规则狭窄。考虑左大脑中动脉水平段斑块形成，管腔重度狭窄（图6）。

图6

术前讨论

1.患者左大脑中动脉M1段重度狭窄，抗血小板聚集治疗后症状仍发作，左大脑中动脉供血区存在低灌注，有介入治疗指征。

2.治疗策略：患者左大脑中动脉M1中段重度狭窄，最狭窄处病变较为局限，但斑块波及范围稍长，血管直径较小，不宜置入球扩支架，拟选择稍小直径球囊预扩张后置入自膨支架。考虑到狭窄近心端有内侧豆纹动脉组发出，拟选择较短长度球囊，避免损伤内侧豆纹动脉组开口。

3.相关风险：穿支闭塞、急性或亚急性血栓形成、血管破裂等。

治疗过程简述：

全麻下右股动脉入路，将6F导引导管先放至左颈内动脉C1段远端，术前造影示左大脑中动脉M1段重度狭窄（图7）。

图7

Transend（0.″，cm）微导丝通过左大脑中动脉M1段狭窄段，至下干M2段以远。沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mm×9mm）于狭窄处扩张，扩张过程中出现球囊轻度前移，遂又预扩1次，但第二次扩张仍有扩张时球囊前移现象（图8）。

图8

扩张后沿Transend微导丝送入Wingspan支架（2.5mm×15mm），支架到位后释放过程中，出现支架推送释放困难，导致支架系统不稳定，反复调整位置才予以释放。其后造影显示支架贴壁好，前向血流TICI3级（图9）。

图9

术后查体同前。

讨论

1.本例病变为偏心性狭窄，因狭窄最重处较为局限且狭窄近端毗邻内侧豆纹动脉，故选择9mm的短球囊扩张病变，以期在有效扩张的同时减少对内侧豆纹动脉的影响。2.本例球囊扩张过程中出现轻度前移，除与球囊长度短有关，还可能与斑块质地较硬有关。后者会导致扩张球囊时产生“西瓜子效应”（即摩擦力小致球囊前移）。3.支架释放困难，与整个入路多处血管迂曲有关（该患者还存在股动脉入路迂曲）（图10）。

图10

路径迂曲导致支架输送系统的迂曲，使得释放时推送杆与外鞘之间摩擦力增大，引发推送困难。轻度回撤整个系统，减少系统迂曲会有助于释放支架。4.此外释放支架时切忌推送力量过大，避免释放后支架前移。