病例介绍
患者基本信息：
患者，女性，66岁，因“被发现左侧肢体乏力4小时余”来诊。
简要病史：患者于13:00入睡→14：00起床时自觉头晕、左侧肢体乏力→医院就诊，检查头颅CT未见出血，考虑急性脑梗死→救护车送入我院急诊→17:57到达我院急诊科→18:00我科会诊，时间窗外，未予静脉溶栓治疗→18:08交代介入治疗获益及风险→18:18签署知情同意书。
既往史：5年前因心脏瓣膜病，行人工心脏瓣膜置换术，平素口服半片华法林抗凝治疗，近半个月来不规则服药治疗。否认出血、外伤病史。否认高血压病史，否认糖尿病病史。
入院查体情况：
·T36.2℃,P84次/分,R20次/分,Bp/85mmHg;意识清醒，轻-中度失语，无构音障碍轻-中度构音障碍，问答正确，指令配合，双眼向右凝视，双侧瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，直接与间接对光反射正常，面部感觉左侧减弱，额纹对称，鼻唇沟左侧变浅，口角向右歪斜，伸舌左偏。
·NIHSS评分：12分。GCS评分：15分（E4+V5+M6）。Essen评分：2分。
术前影像学检查结果：
·急诊头颅CT未见出血及大面积脑梗死灶，右侧大脑中动脉见高密度影，考虑血栓。
·CT示Aspect评分：10分。?凝血功能:PT:19.12s,INR:1.59。
术前诊断评估
术前诊断：1.脑梗死（急性，右侧大脑半球，心源性）
2.心脏瓣膜病（人工瓣膜置换术后）
3.心房颤动
术前讨论：患者急性起病，既往有心脏瓣膜手术病史，不规则服用华法林治疗，本次发病6小时内，NIHSS评分：12分。GCS评分：15分（E4+V5+M6）。Essen评分：2分。急诊头颅CT未见出血及大面积脑梗死灶，右侧大脑中动脉见高密度影，考虑血栓。CT示Aspect评分：10分。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》，该病人应积极性介入取栓治疗。
术前沟通：与患者沟通，经过术前慎重评估，建议患者急诊行颅内血管栓（闭）塞急诊介入再通手术治疗，术中可能采取的术式：血栓抽吸术；支架+抽吸术；颅内球囊血管成型术；颅内支架植入术
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
??对缺血性脑卒中发病3h内（1级推荐，A级证据）和3-4.5h（1级推荐，B级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtpA溶栓治疗。4.5h-6h的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予尿激酶溶栓治疗（1级推荐，B级证据）。
??推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决定患者是否接受血管内机械取栓治疗（1级推荐，A级证据）
??手术计划示意图
血栓抽吸术
支架取栓术
球囊成型术
支架植入术
器材选择：
·8F指引导管
·5F多功能管
·cm泥鳅导丝
·颅内中间导管
·Rebar18支架导管
·Traxcess14神经导丝
·Reco3-20取栓支架
手术预判及术中困难：
·路径困难，或颈内动脉迂曲，无法置入8F指引
·术中出现微导丝通过困难
·术中出现血栓逃逸通过
·如果是icas病变，术中可能需球囊扩张，可能影响穿支动脉血流甚至闭塞
·术中可能需植入支架，支架植入后再次血栓形成
手术经过：
①右侧颈总动脉造影：提示右侧M1中段闭塞
②侧位：5F多功能管引导下同轴上高8F指引管
③正位制作路途
④中间导管（内径）在微导管微导丝引导下，上高到M1梗塞段，未能抽出血栓
⑤微导丝超选进入右侧大脑中动脉M2分支
⑥经微导管确认真腔
⑦置入尼可支架3-20，释放支架于M2-M1
⑧上高颅内中间导管至M1
⑨5分钟后进行支架取栓+辅助抽吸
⑩取出较多血栓，未见远端逃逸
术后治疗
·抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片mg，氯吡格雷75mg
·强化他汀治疗
·保护胃黏膜、营养神经、清除自由基、控制血糖、平衡水电解质等治疗
·术后密切观察患者生命体征、神志、瞳孔改变，防误吸、保持气道通畅
·术后24小时内血压控制在收缩压-mmHg
·及时复查头颅CT
术后观察
术后复查CT颅内未见出血
术后随访
定期复查头颅CT
手术心得
取栓手术中使用合适的手术策略和材料是关键：①心源性栓塞首选抽吸取栓，尽可能选择大内径、支撑力较好的抽吸导管，在持续负压的条件下，抽吸导管尽可能接近血栓位置；②高负荷血栓，尤其是血栓质地较硬，或者同时累积分支，建议在抽吸1~2次，减少近段血栓的条件下，选择支架取栓+抽吸的手术策略；（图（1））③病变血管成角，会降低抽吸的效果，建议选择支架取栓+抽吸的手术策略；（图（2））④取栓支架的选择，建议根据不同血管直径选择合适型号的取栓支架，有利于血栓的聚拢和抓捕；同时取栓支架需要有较好的推送性。
颅内血管栓塞病例，支架取栓+辅助抽吸，可以更好地提高“一把通”的概率，减少血栓远端逃逸。
对高负荷血栓，尤其是累及大脑中分支血栓形成的，术中取栓支架释放的选择？①由于大脑中M2下干较上干平且粗，建议超选下干释放支架，减少支架取栓时血管的移位和穿支血管的损伤；②支架选择可选择直径3~4的支架。
取栓再通后，是否常规“回头看”责任血管？
多次抽吸或支架取栓后，对血管内皮会造成损伤，部分病人可能出现早起血栓形成的可能。
①建议选择合适的支架或大内径的抽吸导管，减少操作次数；
②肝素化充分
③必要时早期使用抗血小板聚集药物或者静脉使用替罗非班。
术者简介
施辉秋教授
医院（国家高级卒中中心）
神经外科主任医师
卒中中心融合病区科室主任
汕尾市卫健局脑卒中质控中心办公室主任
汕尾市医学会脑卒中分会主任委员
广东省医师协会神经外科分会委员
广东省医师协会神经介入分会青年委员
医院协会临床科主任管理分会委员
中国医师协会神经外科分会神经外科专科医师认证专科医生
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方
