“急性缺血性脑血管病如何完善影像学检查？”
一、ASI影像规范化流程
图1急性大动脉闭塞缺血性卒中影像规范化流程（FLAIR：液体衰减反转恢复序列；SWI：磁敏感加权成像；MRP：MR灌注成像；CTP：CT灌注成像）
（一）时间窗内急性缺血性脑血管病影像检查流程1．对于发病6h内的拟采取动脉内治疗患者，在已行CTA或MRA检查明确存在大血管闭塞后，不推荐再行灌注成像（CTP或PWI）检查。2.建议高级卒中中心采用多时相CTA扫描方式，有利于对侧支循环进行准确评价，帮助临床判断预后。（二）超时间窗、不明发病时间急性缺血性脑血管病影像检查流程1．推荐采用CTP数据重建头颅CTA，图像质量可以满足急诊对急性缺血性脑血管病的诊断需求[2]。2.建议在CTP检查后，再进行头颈部CTA检查，或者结合临床情况直接进行DSA检查（避免遗漏颅外大血管闭塞）。二、梗死灶评估
1．NCCT（1）急性期脑梗死的CT征象：①豆状核模糊征：豆状核区灰质结构密度减低，边缘不清。②大脑中动脉高密度征：由于急性血栓形成，血流减慢、停滞，进而在NCCT上可见血管走行区域内密度升高（77~89HU）③岛带征：脑岛皮层与外囊结构区分不清，正常脑岛皮层密度下降，与外囊密度相似，形成一条带状稍低密度影，称之为"岛带征"阳性。④脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅。（2）窄窗技术的应用：推荐采用CT窄窗技术（窗宽50HU，窗位30HU），帮助观察急性缺血性脑血管病患者的梗死情况。2．DWIDWI高信号，ADC图呈低信号，提示水分子扩散受限。3．梗死范围评估（1）NCCT显示的低密度梗死或DWI显示的高信号梗死范围1/3MCA供血区，提示为存在大面积梗死。（2）定量化ASPECTS评分ASPECTS评分≥7分对应于梗死体积ml[4]。后循环早期CT评分（posteriorcirculationacutestrokeprogramearlyCTscore，pcASPECTS）：总分是10分：双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉供血区各1分，中脑和脑桥为2分。三、责任血管评估1．CTA内径在2mm及以上的血管划分为大血管，包括：ICA、ACA的A1段、MCA的M1和M2段、VA的V1~V4段、BA、PCA的P1段。2．MRA缺点在于容易将次全闭塞诊断为完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。3．T2WI适用于患者无法完成血管成像的情况下进行粗略判断。四、组织窗评估1．CT模式（1）CTP：参考标准①梗死核心区：CBV绝对值2.0ml/g，或相对CBF值30%对侧正常脑组织CBF值；②低灌注区：Tmax6s，或相对MTT值%对侧正常脑组织MTT值。核心梗死区小（.2或1.8）且严重低灌注区（Tmax10s）ml，提示患者适合接受动脉内治疗。（2）CTA源图像：在不具备CTP检查能力的防治卒中中心，可考虑采用CTA源图像进行缺血半暗带初步评估。有研究显示，CTA源图像低密度可能提示CBV减低。2．MR模式（1）DWI-PWI不匹配①核心梗死区：ADC值s/mm2的DWI高信号区域。②低灌注区：Tmax6s，或相对MTT值%对侧正常脑组织。核心梗死区小（.2或1.8）且严重低灌注区（Tmax10s）ml，提示患者适合接受动脉内治疗。（2）DWI-FLAIR不匹配：DWI-FLAIR不匹配表明患者发病时间在4.5h之内，可以作为静脉溶栓治疗筛选指标，适用于醒后卒中患者。五、侧支循环评估1．单时相CTA评估侧支循环（1）2分量表：1分，侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比50%）；2分：侧支血管好（闭塞区域血管充盈与对侧相比50%）。（2）3分量表：1分，仅脑表面侧支血管可见对比剂充盈；2分：外侧裂池区侧支血管可见充盈；3分，闭塞血管以远可见大量侧支血管充盈。（3）4分量表：0分：无侧支血管（闭塞区域无对比剂充盈）；1分：侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比0但≤50%）；2分：侧支血管中等（闭塞区域血管充盈与对侧相比50%但%）；3分：侧支循环好（闭塞区域%血管充盈）。（4）5分量表：缺失（absent）、少于（less）、等于（equalto）、多于（more）、明显多于（exuberant）对侧半球5个等级。2．多时相CTA评估侧支循环（附加时间概念）多时相CTA将侧支血管对比剂充盈状态与充盈时间延迟相结合0分：与对侧半球相比，缺血区域任何时相均无可见血管。1分：与对侧半球相比，缺血区域任何一个时相有血管可见。2分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈有2个时相的延迟且充盈血管数减少，或有1个时相的延迟且部分区域无血管充盈。3分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈有2个时相的延迟，或有1个时相的延迟，但充盈血管数显著减少。4分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈程度正常，有1个时相的延迟。5分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈程度正常，没有延迟。参考：文章来源：中华放射学杂志,,53(11):-
作者：国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会神经影像专业委员会中华医学会放射学分会神经学组
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