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作者：赵振伟邓剑平李江逯青丽闫忠军
基本资料
患者，M，52岁，初中学历。
既往史：高血压病、糖耐量异常病史。
.03.30因“发作性记忆力缺失7月余，再发1天”入院。
主要症状
●.08无明显诱因突发记忆力缺失，主要表现为不能叫出邻居的名字，不知自己在何处及时间，自觉头晕，不伴其他不适，症状持续半小时左右缓解，未就诊，此后未再发。
●.03.29晨起后出现头晕，自身不稳感，无视物旋转、恶心、呕吐、耳鸣、听力减退。08:00左右突发记忆力缺失，主要表现为不知何时何地，不能记忆近期的事，无其他不适，持续4-5小时恢复正常。
●入院查体：Bp/90mmHg，定向力、记忆力轻度减退，余未见明显异常。MOCA量表：25分（学历+1分）；MMSE评分：27分。
定位
●症状定位：
近期记忆力缺失：海马？海马旁回？丘脑？乳头体？穹窿？大脑皮层？
头晕：脑干？小脑？前庭神经？
自身不稳感：感觉性共济失调？小脑性共济失调？前庭性共济失调？
●体征定位：
定向力、记忆力轻度减退：海马？海马旁回？丘脑？大脑皮层？
●一元论：
后循环系统
定性：midnights原则
发作性起病，以近期记忆力缺失、头晕、自身不稳感为主要症状，定性主要考虑：I（多发性硬化？）、S（TIA？）、E（癫痫？）
发病特点：
起病形式：急性；
持续时间：首次半小时、再发4-5小时；
缓解方式：恢复正常；
伴随症状：无；
临床特点：发作性、短暂性、重复性（近期记忆力缺失、头晕）
一元论：S
鉴别诊断
TGA：短暂性全面遗忘，特征性表现：突发的顺行性遗忘，有时可伴有逆行性遗忘成分，没有其他神经系统功能缺损症状，最长可持续至24小时。
TEA：短暂性癫痫性遗忘，属于颞叶癫痫，起源于颞叶内侧，主要症状：发作性顺行性遗忘，也有逆行性遗忘。具有癫痫特点：反复发作、发作时间较TGA短暂、伴有口咽自动症和/或嗅味幻觉、脑电图提示颞区放电、MR可能有海马硬化或萎缩。
基底型偏头痛：先兆症状明显源于脑干和/或两侧大脑半球，临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉症状、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常，但无运动无力症状，在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐。
临床检查
●心脏彩超：左房略大，超声心动图大致正常。
●心电图：窦性心律、大致正常心电图。
●胸片：双肺纹理增多，心、肺未见明显异常。
●脑电图及脑地形图：未见明显异常。
●核磁无海马硬化或萎缩
●核磁灌注
头颅磁共振
头颅MRI：双侧基底节区、双侧侧脑室旁及半卵圆中心多发腔梗、幕下右后侧小脑半球、右侧枕叶皮层软化灶形成伴胶质增生，延髓（陈旧性）腔隙性脑梗。
头颅DWI未见明显弥散受限信号。
这一切均提示：病灶主要在后循环供血区域！！！
血管到底是什么样子的？
头颈部CTA：
1.右侧椎动脉造影剂充填不良，提示重度狭窄或闭塞；双侧椎动脉颅内段显示不清，并混合斑形成，管腔重度狭窄，基底动脉狭细。
2.右侧颈内动脉起始段附壁软斑形成，管腔重度狭窄；双侧颈内动脉虹吸部粥样硬化型斑块形成，血管腔狭窄。
3.左侧大脑后动脉P1段狭窄。
初步诊断
1.右侧颈内动脉重度狭窄；
2.右侧椎动脉闭塞；
3.短暂性脑缺血发作；
4.脑梗塞；
5.高血压病1级；
6.糖耐量异常。
思考？
头颈部CTA的结果能解释患者的症状吗？
●要是能：椎动脉是直接延伸至基底动脉吗？后交通有没有开放呢？
●要是不能：有没有其他机制，如右侧颈内动脉重度狭窄与患者症状有关系吗？
全脑血管造影
3T头颅磁共振
结构影响功能
改善症状、降低风险，重点在右侧颈内动脉起始段！
介入置入支架为首选！
《脑防委中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范》
CAS适应症：
1）症状性患者，曾在6个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性脑缺血症状（TIA，包括大脑半球事件或一过性黑蒙）的低中危外科手术风险患者，通过无创性成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过50%，预期围手术期卒中或死亡率小于6%。
2）无症状患者，通过无创成像或血管造影发现同侧颈内动脉直径狭窄超过70%，预期围手术期卒中或死亡率小于3%。
3）对于颈部解剖不利于CEA外科手术的患者应选择CAS，而不使用CEA。
颈部血管彩超
颈内动脉支架置入术
AVIATOR5-30
PROTEGE10-40
术后复查
认知功能评估
MOCA量表：
术前25分（24+1），术后30分（29+1）（+1系学历加分）
MMSE量表：
术前27分，术后30分
术后评分明显改善，提示患者有学习的过程，海马血运改善。
出院诊断
1.右侧颈内动脉重度狭窄；
2.右侧颈内动脉支架置入术；
3.右侧椎动脉闭塞；
4.左侧椎动脉V4段闭塞；
5.短暂性脑缺血发作；
6.脑梗塞；
7.高血压病1级；
8.糖耐量异常。
海马
●在学习和记忆方面，海马具有至关重要的作用；
●来自于新皮质区域的信息，汇聚到内嗅区之后进一步到达海马。因此，新获得的信息在到达新皮质之前经过海马过滤；
●海马涉及叙述性记忆的所有方面，叙述性记忆也就是语义记忆，涉及事实和概念的记忆；
●海马与情景记忆和空间记忆关系密切。情景记忆允许对不同的事件及其相互关系进行回忆；而空间记忆涉及对空间位置的再认识。
海马血供
大脑后动脉分支83.85%
脉络膜前动脉16.15%
改善上述动脉供血，可有效改善海马血供。
写在总结
●遇到神经科常见问题时，需拿起独有的利器：定位定性；
●病史、查体是科技无法替代的手段；
●试尝分析神经科问题时，我们都在路上……
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