BY
第四期第一次病例分析
第一次病例在此倾情献上！大家拿上小本本准备听课啦
01
病例浏览
患者王某,女性,50岁,
主因“双下肢无力伴一过性意识障碍1d”入院。入院前1d如厕后站立时摔倒,自觉双下肢无力、全身乏力,入夜后乏力症状加重,出现意识模糊、问答不切题,无口角流涎、抽搐及角弓反张,休息片刻后意识转清、乏力症状不见好转,由家属带入我院急诊科就诊。就诊时患者乏力严重,无头晕头痛,无恶心呕吐、胸痛及胸闷憋气,查血清钾1.6mmol/L,心电图:窦性心动过速、ST-T缺血性改变、偶发室性早搏。头颅CT口头报告:左基底节区点状缺血灶并软化灶。为求进一步诊治,以“意识障碍原因待查、低钾血症”收入我科住院治疗,转入时患者神清,精神弱,四肢无力,以双下肢为重,查体贫血貌,余未见明显阳性体征。
否认高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等慢性病史。
血常规：RBC2.83×10^12/L,WBC5.^35×10^9/L,PLT88×10^9/L,HGB97g/L,NEUT%59.7%;
肝功能:ALB28.2g/L,ALT.3U/L,AST.2U/L,GGT.9U/L,TBIL40.08μmol/L;
急症七项：K1.7mmol/L,Clmmol/L,AG9.92mmol/L;
血气:pH7.4,PCO.9mmHg(1mmHg=0.kPa),PO.9mmHg,ABE-7.8;
血氨:μmol/L;
凝血四项:Fb0.95g/L,PT20.8s,INR1.9;
尿常规:pH7.5,BLD1+。
肝炎病毒指标均阴性;上腹CT平扫提示肝硬化、腹水、脾大;
胃镜:食管静脉曲张;
肝脏弹性测定报告:肝硬度值35.3;心脏彩色多普勒:主动脉硬化,二尖瓣轻度返流;颅脑MR示两侧基底节区软化灶。
病例来源：医学文献
02
诊断
确诊肝硬化、肝性脑病、一型肾小管性酸中毒电解质紊乱:低钾血症、高氯血症、
其中包含的问题与机制：
1.肝硬化与肾的疾病（肾小管性酸中毒）的关系；
2.肝硬化引起肝性脑病的机制
3.一型肾小管性酸中毒引起低钾血症的机制
回答：
1.通过大家讨论，觉得可能肾脏疾病有可能是原发的，有可能是继发于肝硬化（包括肝肾综合征的可能），由于病例局限，并不是很清晰
2.加入肝性脑病的发病机制以及文献的支持
3.泌氢障碍使得氢钠交换降低，而钠钾交换增加，钾离子排除增加，造成低钾血症
03
治疗
予以氯化钾6g/d静脉泵入、口服枸橼酸钾4g3次/d补钾,保肝降酶、降血氨,改善凝血机制、营养支持治疗。血钾恢复到4mmol/L左右,患者仍诉乏力明显,追问病史,患者曾2次前因严重低血钾于外院补钾治疗。为明确反复低钾血症原因,再次完善相关化验检查:免疫全项:IgG18.3g/L,IgA4.06g/L,IgM2.93g/L,IgEIU/ml;24h尿钾:.96mmol/24h(尿量2.3L);ANA:1∶。主要诊断:肝硬化合并肾小管酸中毒(RTA),自身免疫性肝炎。予以氯化钾、枸橼酸钾、碳酸氢钠纠酸补钾,熊去氧胆酸及其他保肝和对症支持治疗。经治病情好转、化验检查结果改善后出院。。
参考文献：
肝硬化病理与发病机制-南月敏
肝硬化合并肝性脑病的病因及预后分析
肝性脑病的发病机制及治疗进展
文字：小逯同学
排版：小逯同学
图片：课本
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
