可疑冠心病夜间自发性心肌缺血左肺上叶

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综检诊断Impression1.可疑冠心病夜间自发性心肌缺血2.脂蛋白a升高3.轻度脂肪肝4.CT左肺上叶前段胸膜下小结节（4mm）右肺中叶纤维灶5.钼靶双乳增生症左乳粗点状钙化影（BI-RADS2类）6.超声双侧甲状腺弥漫性改变右侧甲状腺结节7.浅表萎缩性胃炎HP阳性8.肝脏多发囊肿9.胆囊腺肌症10.尿隐血1+11.过敏性鼻炎12.外痔简要病史HistoryofAdmissionIllness平时无明显不适，无胸闷头晕，以往T3T4稍高，睡眠食欲大小便均正常，母亲乳腺癌43岁去世，父亲80岁去世。年6月5日体检诊断：钼靶右乳中部结节状改变BI-RADS3类双乳增生症BI-RADS2类。体格检查PhysicalExamination身高.5cm，体重57Kg，体重指数20.8，腹围75cm，臀围93cm，血压90/60mmHg，心率54bpm，两肺呼吸音清，浅表淋巴结正常，右侧甲状腺结节，双侧乳腺退化不全，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检外痔。专科情况SpecialDiagnosis眼科：结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，晶状体正常，玻璃体无混浊，眼底正常，无动脉硬化。五官科：无鼻出血，偶尔打鼾，鼻中隔正常，变应性鼻炎，咽部正常，扁桃体正常，听力正常，外耳道未见异常，鼓膜正常。妇科：月经初潮年龄13岁，月经规律，绝经年龄50岁，生育1次，首次生育年龄28岁，人工喂养，阴道正常，阴道分泌物正常，宫颈正常，子宫萎缩，附件正常。化验阳性结果TestPositiveResults脂蛋白aLp(a):.4↑0-mg/L;淋巴细胞分类数:41.4↑20-40%;幽门螺杆菌抗体测定:阳性↑;尿隐血:1+↑;宫颈膜式液基薄层细胞学检测（TCT）：未见上皮内病变及恶性细胞（NILM）良性反应性细胞改变（萎缩）辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcern

双侧乳房钼靶:双乳增生症，左乳粗点状钙化影，BI-RADS2类；请结合临床及其他检查，随访。胸部平扫(双源):左肺上叶前段胸膜下小结节，考虑良性结节可能大，请随访。右肺中叶纤维灶。附见：肝囊肿。电脑多导联心电图:窦性心律（61次/分）正常心电图。动态心电图:窦性心律，平均心率60bpm，最小心率40bpm，最大心率bpm，大于2.0秒的停搏0个。ST段总计5分钟。最大的绝对ST变化是-1.1，发生于23:18。运动平板心电图:平板运动试验阴性电子结肠镜检查:结、直肠检查未见异常电子胃十二指肠镜检查:浅表萎缩性胃炎眼压、眼底、裂隙灯摄片:正常MR颅脑:颅内未见明显异常MR信号，建议必要时复查。MR上腹部肝胆胰脾肾:肝脏多发囊肿；胆囊腺肌症；建议随访。超声:1.轻度脂肪肝2.肝囊肿3.双侧甲状腺弥漫性改变右侧甲状腺结节4.绝经后子宫5.双侧乳腺轻度小叶增生右乳结节6.胆胰脾双肾未见明显异常。

综合分析Comprehensiveanalysis脂蛋白a升高（.4），是具有遗传特性的动脉硬化易患因子，血压血糖血粘度均正常，动态心电图最大的绝对ST段变化是-1.1mm持续5分钟，心电图正常，运动平板心电图试验阴性报告，无胸闷痛主诉，为自发性心肌缺血，与冠脉痉挛有关，斑块是冠状动脉痉挛的病理基础，必要时行双源CTA冠状动脉检查了解相应主血管斑块及狭窄情况，颅脑磁共振未见明显异常，结合超声脂肪肝，肝功正常，平时清淡饮食，适当活动，劳逸结合，睡眠保证，胸闷痛发生时含服硝酸甘油片，作为心绞痛诊断性治疗，血脂、脂肪肝方面不推荐药物治疗，调整生活方式3月后复查血脂。综检建议Final1.可疑冠心病夜间自发性心肌缺血2.脂蛋白a升高3.轻度脂肪肝1-3综合建议：①平时清淡饮食，适当活动，劳逸结合，睡眠保证②用药硝酸甘油片0.5mg胸闷痛发生时含服③3月后复查血脂，必要时双源CTA冠状动脉检查4.左肺上叶前段胸膜下小结节（4mm）右肺中叶纤维灶建议：双源CT胸部平扫提示左肺上叶前段胸膜下见一直径约为4mm小结节影，为良性结节可能大，右肺中叶见条索状影，肺门结构及淋巴结未见肿大，CEA正常，每年检查。5.钼靶双乳增生症左乳粗点状钙化影BI-RADS2类建议：钼靶双乳纤维腺体组织较丰富，左乳粗点状钙化影，BI-RADS2类，CA正常，每年乳腺超声复查，每2-3年乳腺钼靶检查。6.双侧甲状腺弥漫性改变右侧甲状腺结节建议：以往体检T3T4稍高，此次超声双侧甲状腺实质回声增粗，分布不均，右侧内见5.1×3.4mm低回声，为桥本氏甲状腺炎声像图，甲状腺功能正常，必要时抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体测定，每年检查。7.浅表萎缩性胃炎HP阳性建议：HP阳性，胃镜仅见浅表萎缩性胃炎，未见溃疡性病变，不推荐抗HP治疗，平时规律饮食，回避对胃肠道有刺激的食物，睡眠保证。8.肝脏多发囊肿建议：胸部CT平扫附见肝囊肿，超声肝内见17×15mm无回声区，为肝囊肿，磁共振肝实质内多枚类圆形T1W低、T2W高信号影，界清，较大一位肝右叶，长径约17mm，为多发囊肿，肝功、AFP正常，良性改变，每年检查。9.胆囊腺肌症建议：上腹部磁共振胆囊底壁斑点状T2W高信号影，为胆囊腺肌症，无腹痛，肝功、CA正常，平时清淡饮食，每年检查，有症状时专科诊治。10.尿隐血1+建议：超声未见肾结石及肾盂积水，多饮水，定期检查。11.过敏性鼻炎建议：预防感冒，回避过敏源，症状明显时抗过敏、对症治疗。12.外痔建议：平时多进食蔬菜、水果等高纤维食物，保持大便通畅，注意肛周卫生,反复便鲜血时肛肠外科诊治。↓↓↓点击下方“阅读原文”

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