上一期我们介绍了卒中溶栓治疗的10种绝对禁忌证，但临床实践中，排除那些有溶栓绝对禁忌的患者后，仍有部分患者存在溶栓高风险，需要审慎选择，这一期我们整理卒中静脉溶栓的10种相对禁忌证。
1.高龄
年美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）卒中指南中，高龄并不是溶栓治疗的禁忌证；但是阿替普酶说明书警告高龄患者（如75岁）溶栓治疗的风险可能增加。无论是否进行溶栓治疗，年龄都是缺血性卒中预后不良的一个危险因素。现有大量研究证实高龄并不应作为溶栓的排除标准，笔者认为审慎选择高龄患者进行溶栓是合理的。
2.轻度或正改善的卒中症状
通常情况下轻度或正快速改善的神经功能缺损被列为静脉溶栓的相对禁忌证，FDA也不推荐有小卒中症状的患者（通常定义为NIHSS评分≤4分）进行静脉溶栓。AHA/ASA卒中指南指出，轻度卒中症状或快速症状改善的患者可进行静脉溶栓治疗（Ⅱb级证据，C级推荐），静脉溶栓的获益需要进一步研究证实。
笔者认为，需要根据近期症状改善的意义来决定是否给予溶栓治疗。如果患者症状持续存在会使生活严重受限，则倾向于考虑溶栓治疗。对于症状快速改善的患者，则不必进行溶栓治疗，但如果起始症状特别严重也可考虑。
3.重度卒中和昏迷
无论是否进行溶栓治疗，初始重度功能缺损都是卒中预后结局的重要决定因素，。重度卒中（通常定义为NIHSS评分20分或25分）一般由大面积脑梗死引起，出血转化风险增高。FDA阿替普酶说明书警告严重卒中患者溶栓治疗颅内出血风险增加。
有确切证据显示重度卒中患者溶栓治疗获益明显，AHA/ASA卒中指南不认为严重卒中（或昏迷）是3小时内进行溶栓治疗的相对禁忌证，但也同时警告，NIHSS评分25分且3小时外的患者溶栓治疗的安全性并未得到证明，需要谨慎。笔者认为重度卒中患者不应设置溶栓禁忌截面，至少发病3小时内溶栓是可行的。
4.近期大手术
FDA药品说明对近期大手术患者溶栓进行了警告，但并未列为绝对禁忌证，AHA/ASA卒中指南认为近期大手术是溶栓的相对禁忌证。笔者认为应该个体化评估患者的出血风险和溶栓获益。如果考虑静脉溶栓的出血风险很高，并且怀疑为大血管闭塞所致，可考虑进行血管内治疗。
5.非受累血管动脉穿刺
FDA药品说明对发病前7天内进行过非受累血管动脉穿刺的患者溶栓治疗提出警告，AHA/ASA卒中指南也把非受累血管动脉穿刺列为溶栓治疗的相对禁忌证。这种情况比较少见，最有可能出现于近期静脉置管的重症患者。
6.近期胃肠道或泌尿生殖系统出血
年AHA指南将发病前21天有胃肠道或泌尿生殖系统出血列为急性缺血性卒中溶栓治疗的相对禁忌证，活动性内出血为绝对禁忌证。曾发生胃肠道或泌尿生殖系出血或伴有弥漫性/多灶性可能出血病灶的严重卒中患者，采用血管内治疗可能更安全。
7.癫痫首发
AHA/ASA卒中指南认为，卒中首发症状为癫痫并残留神经功能损伤是静脉溶栓的相对禁忌证，排除这些患者的原因在于，引起局灶性神经损伤的可能是类似于卒中的疾病（如发作后Todd麻痹），而非急性脑缺血。
8.近期心肌梗死
AHA/ASA卒中指南指出，卒中前3个月有急性心肌梗死病史是静脉溶栓的相对禁忌证。
但欧洲指南和药物说明中均未将其列为禁忌证。这些患者溶栓的顾虑主要有以下几点：（1）心肌出血可能诱发心肌壁破裂，（2）心梗后心包炎也可能引起出血，（3）心室内血栓可能变成栓子。但心肌梗死后，心肌纤维化和瘢痕化可在6-7周内完成，可以考虑将静脉溶栓的禁忌证缩短为7周内的心肌梗死。
9.中枢神经系统结构性损伤
AHA指南和药品说明均将颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤列为溶栓治疗禁忌证。颅内肿瘤患者静脉溶栓的风险并不明确，在肿瘤相对较小以及病灶位于髓外的患者中可能相对安全；但大型或巨型动脉瘤患者溶栓出血风险缺乏证据，风险可能相对较高。
10.痴呆
多数大型溶栓试验并没有排除痴呆患者，卒中指南也没有将痴呆列为禁忌证。伴痴呆的急性缺血性卒中进行溶栓可能是安全的，但其对功能结局的改善作用还需要进一步证实。是否进行溶栓治疗需要根据个体情况判断，主要取决于患者之前的功能水平以及卒中严重程度。
原文出处：Neurohospitalist.;5(3):-21.
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