本期病例是医院分享的99mTc-HYNIC-TOC显像诊断垂体促甲状腺激素瘤病例，欢迎大家转发观看。
病史摘要
患者女性，38岁。主诉因“甲状腺乳头状癌术后2年余”入院。于年5月体检时行甲状腺超声发现甲状腺结节，无局部红肿热痛，无呼吸困难或吞咽梗阻感。FNAC提示：甲状腺乳头状癌。同月于外院行双侧甲状腺全切，术后病检示甲状腺乳头状癌，并于术后行mCi碘“清甲”治疗。出院后患者定期门诊复查，并按甲功检查结果调整左甲状腺素钠片（L-T4）的剂量。期间FT3波动在4.77--7.15pmol/L，FT4波动在25.67--35.54pmol/L，TSH波动在3.2--5.96uIU/mL，Tg、TgAb均为阴性。年1月停用左甲状腺素钠片使TSH30uIU/mL评估清甲疗效，示：清甲治疗成功。出院后患者定期门诊复查，并按甲功检查结果调整L-T4的剂量。期间FT3波动在3.97--6.74pmol/L，FT4波动在20.2--42.36pmol/L，TSH波动在2.97--6.uIU/mL，Tg、TgAb均为阴性。现为进一步明确左甲状腺素钠片抑制治疗状态下不明原因的TSH升高入我科就诊。检查方法
显像剂及剂量：99mTc-HYNIC-TOC20mCi
显像方法：静脉注射显像剂后于1h、4h行全身正位平面显像及同机SPECT/CT断层融合显像。
扫描参数：
全身平面显像：能峰：keV，矩阵：×，床速：20cm/min，放大倍数：1。
断层显像：20-30s/view，共32view。矩阵×，放大倍数：1。
检查结果
奥曲肽全身平面显像：
早期相（1h）：颅脑显像较清晰，头颅中部可见条片状放射性浓聚影。
延迟相（4h）：头颅中部仍见显像剂稍浓聚影，其余显像剂分布略高于本底水平。
奥曲肽头部SPECT/CT断层显像：
SPECT/CT图像示大脑垂体叶未见明显异常密度影，垂体见放射性异常浓聚。
诊断结果：
脑垂体叶放射性异常浓聚，99mTc-HYNIC-TOC显像阳性，考虑垂体肿瘤可能性大。
治疗经过
垂体MR增强：
TSH腺瘤合并PTC患者（女，38岁）鞍区占位MRI图（箭头示病灶）。A.MRI显示鞍区可见异常信号，垂体柄未显示，视交叉受压上抬，第三脑室受压变窄。T1WI像示病灶呈中等信号；B.T2WI示病灶呈等及稍高信号；C,D.T1WI增强冠状位及矢状位示病灶呈明显强化。
诊断结果：
鞍区大小约16×34×22mm（前后×上下×左右）软组织肿块，符合垂体大腺瘤MR表现。
临床考虑垂体促甲状腺激素瘤（TSH-producingpituitaryadenoma，TSHoma），行垂体瘤切除术。术后病理提示：垂体腺瘤。术后第一天甲功：FT34.07pmol/L，FT.4pmol/L，TSH0.01uIU/mL。
术后一个月甲功：FT33.11pmol/L，FT.0pmol/L，TSH0.uIU/mL。
术后复查
奥曲肽SPECT/CT显像：
全身99mTc-HYNIC-TOC显像呈“阴性”改变，建议结合临床（与前片相比，原垂体区浓聚灶基本消失，余大致同前）。
术前术后术后MR增强：
符合垂体瘤术后改变，与前片相比原增强病灶消失。
病例讨论
垂体促甲状腺素腺瘤（TSH腺瘤）是一种罕见的由于TSH分泌不当引起中枢性甲状腺功能亢进的的良性肿瘤，仅占全部垂体腺瘤的0.5%-3%。TSH腺瘤可发生于各个年龄段，诊断年龄多为50-60岁，男女间发病率无明显差异，主要表现为皮肤潮热、心悸、多汗、消瘦等甲状腺毒症，血清学特点是甲状腺激素水平升高伴促甲状腺激素（TSH）水平不适当的升高或保持正常水平。[1,2]TSH腺瘤发病率约为百万分之一，TSH腺瘤合并DTC更是罕见。由于小样本病例的限制，目前对于TSH腺瘤合并DTC患者尚无明确的诊疗指南，在临床工作中易造成该病的误诊、延诊。TSH腺瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和病理的综合分析：①MRI：垂体腺瘤具有T1WI和T2WI以等信号为主，出血及囊变时出现混杂信号的典型MRI表现。垂体腺瘤MRI虽不能鉴别其分型，但垂体腺瘤特有的生长方式和MRI信号特征可以较及时的做出准确诊断。②TSH腺瘤细胞表达生长抑素受体2和生长抑素受体5亚型高于其他种类垂体腺瘤，奥曲肽SPECT/CT显像阳性征象有助于其诊断。
③免疫组化TSH阳性能为TSH瘤确诊提供有力支持，但多位学者发现TSH腺瘤的组织学免疫组化TSH染色出现阴性，可能有些TSH腺瘤只有少数几个TSH阳性的细胞，因此，在常规的组织病理学检查中可能会漏检。[3]
典型TSH腺瘤临床诊断并不困难，但应注意以少见临床表现起病者，尽早筛查以赢得更好的治疗时机。TSH腺瘤导致持续高水平TSH是甲状腺癌的危险因素，在诊断为TSH腺瘤的患者中，尤其是怀疑有长期垂体瘤病史的患者，应定期行甲状腺超声检查。DTC患者甲状腺全切术后和/或碘-治疗后，即使给予足够剂量的L-T4仍未达到理想的TSH抑制程度，应警惕TSH腺瘤的可能。
无创新型放射性核素99mTc-HYNIC-TOC联合MRI增强显像及生化检测能更准确的诊断及评估功能性垂体瘤，以指导临床手术治疗及术后随诊，因此应在临床进行广泛推广。
参考文献：
[1]Beck-PeccozP,LaniaA,BeckersA,etal.Europeanthyroidassociationguidelinesforthediagnosisandtreatmentofthyrotropin-secretingpituitarytumors[J].EurThyroidJ.,2(2):76-82[2]Beck-PeccozP,PersaniL,MannavolaD,etal.Pituitarytumours:TSH-secretingadenomas[J].BestPractResClinEndocrinolMetab.,23(5):-.[3]ClarkeMJ,EricksonD,CastroMR,etal.Thyroid-stimulatinghormonepituitaryadenomas[J].JNeurosurg.,(1):17-22.作者介绍
秦洋洋
医院
核医学科在读硕士
曾获年院级优秀规培生荣誉
、年二等奖学金
年院级病例比赛优胜奖
在《标记免疫与临床》杂志发表文章
陆邓露
医院
核医学科在读硕士
曾获、年三等奖学金
年院级病例比赛优胜奖
付巍
医院核医学科三级教授
主任医师、硕士研究生导师、核医学科主任
擅长核素显像诊断与治疗。近五年主持广西适宜技术重点项目，广西高校科技项目，桂林市科学研究与技术开发计划项目等课题，承担省级以上科研课题15项，“腺苷心肌显像与心电图实验诊断无症状心肌缺血比较研究”获广西医药卫生适宜技术推广二等奖。第一作者或通讯作者在北大核心期刊杂志发表论文4篇，科技核心10篇。任中国医药质量管理协会医学影像质量研究委员会常委、核医学专委会副主委，中国核学会核医学分会理事会理事等职。国家十一五规划教材《核医学》、《分子影像学》及国家住院医师规培题库（核医学）副主编；北大核心期刊《肿瘤防治研究》杂志编委；科技核心《标记免疫分析与临床》、《国际放射医学核医学杂志》编委。任医院核医学科主任、核医学教研室主任、核医学住培基地主任，承担临床及核医学本科、硕士研究生、留学生、规培生、进修生的培养与教学工作。
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