术者寄语
临床上表现为低NIHSS评分的前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者并不少见，然而对该部分患者目前尚没有明确的治疗原则，特别是血管内介入治疗对于轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分）的有效性和安全性尚未得到证实，指南谨慎推荐对于轻型卒中的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，可以考虑在发病6h内机械取栓，但仍需要进一步随机对照试验证据证实。根据我们中心经验，术前常规进行多模影像学检查，充分掌握梗死病因、发病机制、核心梗死部位及体积、低灌注容积及不匹配量等因素，全面评估治疗手段的风险-获益比，术中全麻下谨慎操作降低手术风险，术后强化围手术期管理，不断为该类患者的最优化治疗摸索前行。病例介绍
病例1
患者基本信息
性别：女
年龄：39岁
主因：“左侧肢体活动不灵6小时”主诉入院。
无明显诱因突然出现左上肢活动不灵，并进行性加重，左上肢抬举不能，下肢拖拽行走，遂来我院急诊科就诊，行头颅CT未见明显出血，右侧顶叶稍低密度灶形成，查体：神志清醒，言语流利，精神差，轻度中枢性面舌瘫，左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力4级，左侧肢体感觉功能减退，左侧病理征阳性，余未见明显异常。NIHSS：4分。GCS评分：15分，既往高血压病3级，2型糖尿病病史。
影像学检查
考虑到患者超窗未给予溶栓治疗，为进一步明确病因进行一站式多模影像评估。
CT
图1：术前头颅CT平扫：右侧顶叶稍低密度灶形成
DWI
图2：术前头颅DWI：右侧基底节区、额叶顶叶高信号影
MRA
图3：术前头颅MRA：右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉显影惨淡
ASL
图4：术前头颅ASL：右侧大脑半球灌注持续性减低
SWI
图5：术前SWI：右侧大脑半球MCA区域皮质静脉明显低强度
手术预案
1.术前给予负荷量双抗，造影评估后必要时全麻气管插管下行血管内治疗。
2.术中根据闭塞病因选择合适开通策略，必要时一期支架置入。
造影评估
右侧颈内动脉眼动脉段闭塞，左侧颈内动脉未通过前交通动脉代偿供血，右侧大脑后动脉通过后交通动脉向前代偿供血，右侧大脑中动脉可惨淡显影，左侧锁骨下动脉重度狭窄。
手术过程
改良Seldinger法左侧股动脉置入5F动脉鞘，采用同轴技术将8FGuiding置于右侧颈内动脉，将5F造影管置于右侧椎动脉，前后循环双路图下微导丝Synchro2m配合微导管SL-10将中间导管cm；6FTethys?中间导引导管置于颈内动脉眼动脉段，微导丝引导微导管顺利通过闭塞段，微导管首过效应阳性考虑原位狭窄，交换长导丝Synchro3m，在中间导管高到位支撑下顺利将颅内球囊2.0-12mm置于狭窄处扩张，造影见狭窄解除，局部白色血栓及可疑夹层，远端血流通畅，动脉推注替罗非班12ml，观察15分钟后造影显示狭窄处弹性回缩，遂经微导管XT-27顺利释放NEUROFORMEZ3.0-15mm支架，手术结束。
术后即刻造影：术后即刻CT：梗死核心部位造影剂外渗
病例2
患者基本信息
性别：男
年龄：54岁
主因：“发作性言语不利1天，加重伴肢体活动不灵3小时”主诉入院。
患者1天前出现言语不利，可理解，持续约3分钟后完全缓解，未重视，今日3小时前再次出现言语不能，伴理解障碍，右侧肢体活动不灵，来我院急诊行头颅CT提示未见明显出血灶，神经系统查体：GCS:15分，NIHSS：8分（意识2分+凝视1分+面瘫2分+失语3分），给予静脉溶栓后行多模磁共振评估，考虑左侧大脑中动脉闭塞，综合评估后拟全麻下行血管内治疗，溶栓后NIHSS评分：3分（面瘫1分+失语2分），既往高血压病3级（极高危）病史。
影像学检查
CT
图1：术前头颅CT平扫：多发腔隙性脑梗死，未见明显出血灶
DWI
图2：术前头颅DWI：左侧侧脑室旁、颞顶叶高信号影
ADC
图3：术前头颅ADC：左侧侧脑室旁、颞叶低信号影
MRA
图4：术前头颅MRA：左侧大脑中动脉闭塞
ASL
图5：术前头颅ASL
手术预案
1.患者静脉溶栓术后，拟全麻气管插管下行血管内治疗。
2.术中根据闭塞病因选择合适开通策略，不首选支架置入。
造影评估
左侧大脑中动脉闭塞，局部可见白色血栓形成，左侧大脑前动脉通过软膜支代偿供血。
手术过程
将6F长鞘置于左侧颈内动脉，微导丝Synchro配合微导管Headway21顺利将cm6FTethys?中间导引导管置于眼动脉段，首过效应阳性提示原位狭窄可能，局部可见白色血栓，微导管顺利通过血栓段释放Solitaire4-20mm支架，采用SWIM技术取出少量暗红色血栓，造影显示左侧大脑中动脉3级再通，M1段局部内膜受损白色血栓可见，动脉推注替罗非班10ml,观察15分钟后造影病变处血栓增多，遂更换3mSynchro长导丝，将颅内球囊1.5-10mm充盈贴敷病变位置3分钟后造影显示局部血栓较前减少，再次推注替罗非班4ml，观察5分钟后造影显示病变处血栓增多，遂经XT-27微导管成功释放颅内支架NEUROFOMEZ3.0-15mm,血流3级再通，收工。
术后即刻造影：术后即刻CT：
病例总结
1.对于低NIHSS评分大血管闭塞卒中的治疗抉择，目前缺乏大型RCT试验研究，本中心经验应根据患者NIHSS评分、梗死体积、病变血管部位及病变大脑半球、病变性质、病情进展与否、侧支循环、脑灌注代偿等诸多因素选择个体化治疗方案。
2.加奇Tethys?中间导引导管作为国产新一代中间导管，内腔大，到位性及支撑性良好，满足目前急性血管闭塞再通手术需求，建议微导丝配合微导管同轴技术引导，不推荐“裸奔”技术，避免血管痉挛或夹层，颈内动脉虹吸弯角度较大时可考虑支架锚定下完成SWIM技术。
3.颈内动脉路径迂曲条件下颅内球囊充盈或支架释放，建议在高到位高支撑无张力状态下完成，避免球囊或支架位移，长鞘+中间导管模式可考虑作为常规模式。术者简介
刘福德
西安医院
主治医师，医学博士，西安医院神经内科医师，援鄂国家医疗队医师，陕西省医师协会神经介入分会委员，西安医学会神经介入学组委员，西北取栓俱乐部总干事，师从著名脑血管病专家赵振伟教授，擅长缺血性脑血管病的诊断和介入治疗，主持陕西省重点科技攻关项目一项。术者简介
李艳波
西安医院
住院医师，助理研究员，医学博士，西安医院神经内科医师，国家示范高级卒中中心骨干成员。手术指导
韩建峰
西安医院
主任医师，硕士研究生导师，西安医院院长助理，中华医学会神经病学会脑血管病学组委员，国家脑卒中防治工程委员会指导及督察专家，中国卒中专科联盟副秘书长，中国卒中学会脑静脉病变分会常委，陕西省医师协会腔内治疗专业委员会副主委，陕西省医师协会神经介入分会副主委，陕西卒中学会神经介入分会副主委，陕西省保健学会周围血管专业委员会副主委。神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方推荐文章
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