病例摘要
患者男性，58岁，因“意识障碍伴四肢瘫痪2小时余”入院。
现病史：2小时前患者晚餐后在休息时被家人发现意识障碍，呼之不应，未见四肢自发活动，病程中无明显肢体抽搐及大小便失禁，无恶心、呕吐及呼吸异常，无明显苍白及发绀等，无发热、肢体发凉等体温明显变化，上诉症状持续无缓解，家属为求诊治急诊来我院，行头CT未见明显异常，急诊科以“急性脑梗死高血压病”为诊断收入院。
既往史：既往“高血压病”病史2年，血压高达-／90mmHg，口服“吲达帕胺片”2.5mg/日，血压控制不详。8月前患者曾因“脑梗死”在“医院”给予溶栓治疗后恢复良好。无“慢性支气管炎”、“冠心病”、“糖尿病”病史，饮酒40年，4两/天，无吸烟史。
家族史：无特殊。
查体：T36.5℃，P次/分，R18次/分，BP/mmHg。浅昏迷状态，推入病房，查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少量干性罗音。心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。神经系统查体：浅昏迷，双眼居中，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约1mm，光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称，舌体居中，舌根后坠。四肢肌张力低，四肢疼痛刺激轻微平移，双侧腱反射对称存在，双侧Babinski征（+），脑膜刺激征阴性。
辅助检查：床旁心电图示：窦性心律，HR次/分，心肌呈广泛缺血性改变。电脑血糖：11.9mmol/L。入院后实验室急查：急查凝血性功能、血常规、肾功、电解质、心肌酶谱正常。
入院头CT（-09-01）：未见明显梗塞灶。
初步诊断：1.急性缺血性脑卒中：双侧丘脑梗死可能性大；
2.高血压病2级极高危。
治疗经过：患者因突发起病，意识障碍伴双侧瞳孔小，首先考虑脑干病变或镇静催眠药中毒，反复追问家属发病时情况及既往用药史可排除药物中毒；患者发病2小时，NISS评分24分，头CT未见脑出血，诊断急性缺血性卒中可能性大，有溶栓适应证，无溶栓禁忌证，与家属沟通后给予rt-PA溶栓治疗（DNT50分钟）治疗，溶栓过程顺利，溶栓后结束后患者意识障碍恢复至昏睡水平，可见四肢不自主运动，双下肢偶有自发屈曲。
复查CT（-09-02）：
完善头MRI+MRA（-09-07）：
彩超：双侧颈动脉窦粥样硬化斑块形成，左房增大，升主动脉内径稍增宽，左室舒张功能减退。
后续治疗经过：患者于第三天（-09-03）意识障碍突然转清，四肢活动未见明显异常，遗留明显智能障碍。出院时（-09-13）查体：神志清，精神可，言语清晰，反应迟钝，记忆力明显减退，时间、地点定向力障碍，双眼水平运动自如，无眼震，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常，粗测深浅感觉未见明显异常，双侧腱反射对称存在，双侧Babinski征阴性。共济运动运动欠配合，脑膜刺激征阴性。
病情分析及讨论：
意识障碍在急诊科及神经内科常见，如何能及时正确诊治对临床医生是一种挑战。在患者发病时如有旁观者在场常能给正确诊断提供重要线索，但很多时候临床医师仅能通过简单查体及辅助检查初步确定诊断。该患者发病时并无旁观者在场，查体双侧瞳孔明显偏小需考虑药物中毒及双侧丘脑梗死可能。
在缺血性脑血管病中单侧大脑半球局限性病变往往不能引起意识改变，而单侧大面积脑梗死有时可表现为轻度意识障碍如嗜睡，除此之外可见双眼凝视肢体偏瘫对侧可确诊；当出现双侧大脑半球大面积脑梗死或缺血缺氧性脑病时，往往意识障碍严重，常可见到双眼水平方向来回游动，结合早期影像可改变可考虑诊断。在基底动脉首端穿支动脉闭塞性病变中，双侧丘脑梗死常常引起意识障碍伴双侧瞳孔明显缩小，而基底动脉尖患者因同时累及丘脑和中脑常表现为意识障碍伴双侧瞳孔散大。在基底动脉主干病变时同样可出现意识障碍伴瞳孔缩小，但同时会伴有恶心、呕吐及生命体征明显改变等，而闭锁综合征患者常常有一侧脑桥旁正中综合征进展而来，瞳孔多无明显改变，通过以上分析双侧丘脑梗死与该患者临床表现相符。另外该患者病前无明显情绪改变，既往无服用镇静催眠药史，镇静催眠药中毒可能性小，而有机磷中毒、吗啡中毒基本可排除。因此经与家属沟通后在急性期给予了患者溶栓治疗，后经影像学证实为双侧丘脑梗死。
丘脑旁正中区由丘脑穿通动脉供血，而丘脑穿通动脉起于大脑后动脉P1段，当一侧大脑后动脉表现为胚胎性大脑后动脉时，常引起双侧丘脑穿通动脉共干起于一侧大脑后动脉P1段，称为Perchron动脉。研究表明，多数丘脑穿通动脉梗死属于栓塞机制，引起快速恢复的意识障碍、精神行为异常和垂直性凝视麻痹三联征，精神行为异常常表现为记忆障碍、时间、地点定向力障碍。严重影响患者的日常生活能力，给照料着带来了巨大负担。
Perchron动脉闭塞常见于病例报道及各种病例讨论，但大多数临床医生对其理解多有误解。就个人经验而言，该类患者溶栓往往并无明显效果，患者苏醒是其自然病程的一种表现。部分医生因其对查体定位的错误，往往误认为双侧丘脑改变为溶栓后遗留病灶，患者苏醒是及时溶栓的结果。遇到可疑Perchron动脉闭塞患者建议急诊MRI检查，DWI双侧丘脑梗死可确诊，建议积极溶栓治疗。
来源：脑神经科学探索脑
作者：姜方超，张向红
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