血管创新论坛和第九届上海交通大学血管病论坛的顺利召开，带我们领略了科技前沿的魅力。创新，一直是血管外科领域的永恒话题。在本期内容中，小编为大家浅析TannerKim和PeterSchneider近期发表在JEVT上的一篇综述：慢性肢体威胁性缺血管理的创新和新器械
1.血流灌注和伤口评估
新的灌注评估方式主要是从三个方面来改变：（1）术中荧光血管辅助造影：采用吲哚菁绿染料的荧光血管成像已经在整形外科用于评估皮瓣组织的血流灌注，Colvard等人前瞻性分析了93例患者术前术后的灌注，发现荧光血管成像能够捕获普通造影无法发现的远端栓塞。（2）外部灌注监测：这部分想必大家并不陌生，主要是包括红外线监测和激光多普勒，缺点是仪器昂贵，可获得性差；（3）植入式灌注监测设备：将一个生物探测器植入皮下，实时动态地反应组织的氧浓度，一项前瞻性研究OMNIA正在进行中。此外，这些生物探测器还可以埋植在金属支架或者PTFE膜中，以检测主动脉内的血压变化。
至于伤口评估，以往主要是通过视诊、尺子测量和文字描述，缺乏客观性。新的3D成像和图像后处理软件可以准确评估伤口的大小，深度和特点，加上人工智能系统还可以有效地鉴别烧伤、压伤、静脉性溃疡和糖尿病足。
2.血管腔内技术
膝下逆穿：对于膝下血管，缺乏返真腔器械，一旦进入内膜下很难通过正常的导丝技术返回真腔。这时，可以考虑在透视或者超声引导下进行逆穿，足背跖屈以便于足背动脉穿刺，足外翻背屈则利于胫后动脉穿刺。采用微穿套件，导入3F或4F的鞘作为支撑导管，患者全身肝素化，导入V18或Command18导丝，CXI或Quick-cross指引导管辅助到达闭塞部位，一旦穿过病变，与正向导管对接后，可以开始腔内治疗。术毕，移除导丝和鞘，穿刺点压迫至少10分钟止血。Schmidt等人回顾了例胫腓动脉逆穿，过病变的成功率为95%。一年CLTI免于靶病变再干预和再狭窄率分别为62%和36%。
3.新器械
（1）球扩后夹层的治疗：造影证实的球扩后夹层的发生率高达56%，夹层和更低的通畅率以及更高的靶病变再干预率相关。对于限流性夹层通常需要植入支架，但是支架可能折断，发生支架内再狭窄，而且目前无FDA批准的膝下支架。Tack腔内系统（IntactVascular,Wayne,PA,USA）是一个短段的、自膨式镍钛cuff，相比传统的支架，减少了81%的金属含量。TOBAII研究纳入了球扩或DCB扩张后夹层的患者，采用Tack修复1年一期通畅率79.3%，免于靶病变再干预率86.5%。
（2）膝下动脉裸支架：以往膝下动脉的治疗主要限于球扩或者off-label的短段冠脉支架。新的MicroStent外周血管支架系统（MicroMedicalSolution,Wilmington,MA,USA）是为膝下动脉设计的编织型自膨式镍钛金属裸支架，可以通过正向或逆向入路释放。STAND研究正在进行中，膝下病变的患者随机分入MicroStent组或POBA组。
（3）管腔准备：随着DCB在下肢腔内治疗中的地位逐渐提高，大家越来越重视管腔准备。其中，刻痕球囊、切割球囊和振波球囊在前面已做详细介绍（血管准备与新球囊技术）。比较特别的是一种锯齿状球囊Serranator（CagentVascular,Wayne,PA,USA），球囊表面包被4条向外的锯齿状金属条，能够在扩张后产生间断的线性刻痕，可以帮助获得较为满意的管腔且使得血管损伤最小化。
（4）腔内深静脉动脉化：对于一些无选择的CLTI患者，可以考虑LimFlow系统(LimFlow,SA,Paris,France)进行腔内静脉动脉化。股总动脉正向植入7F鞘，从靠近踝部的胫静脉植入5F鞘，静脉导管置于闭塞病变近端，在超声校准系统下，调节动脉和静脉导管在正确的方向上互相对齐，一个穿刺针从动脉导管穿至静脉腔内，导丝跟进，植入一枚覆膜支架，构建动静脉瘘。一个OTW瓣膜刀损坏远端的静脉瓣，包括足底静脉弓。一个7个患者的队列显示术后经皮氧分压明显增高，1年伤口愈合率5/7，保肢率71%。
（5）新型药物输送导管：MercatorBullfrog微灌注器械(Mercator,Emeryville,CA,USA)通过将地塞米松输送至血管周围外膜区域来减少血管成形术相关的炎症。外膜是炎性细胞招募过程中的关键因素，药物从外向内的跨管壁分布使得中膜外膜内药物浓度均较高。动物实验已经证实外膜内释放药物是靶向输送药物的最有效方法，尽可能减少了血浆内的药物水平。DANCE研究纳入了例股腘动脉病变患者在球囊扩张或减容后采用MercatorBullfrog输送地塞米松。在高度钙化患者亚组，联合球扩或减容的1年一期通畅率分别为75.5%和78.4%。
（6）可降解支架：来自雅培的AbsorbEsprit载依维莫司的生物可降解支架是聚乳酸骨架外披聚（D,L-丙交酯）聚合物膜，能够可控地释放依维莫司，并且通过水解完全降解。最初的膝下动脉使用经验显示2年一期通畅率90.3%，双向再狭窄率8%。后续的ESPRITI研究纳入35例髂外动脉和股浅动脉病变患者，2年无患者截肢，双向狭窄率16.1%，靶病变再干预率8.8%。
原文链接：
TannerIKim,PeterASchneider.NewInnovationsandDevicesintheManagementofChronicLimb-ThreateningIschemia.JEndovascTher.May18.doi:10./.
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