作者：高歌朱浩
单位：中国科学医院神经外科
什么是颈动脉内膜剥脱术？
颈动脉内膜斑块切除术（carotidendarterectomy，CEA），也就是通常大家所说的颈动脉内膜剥脱术，更确切的应该把它称为颈动脉斑块切除术，或颈动脉内膜斑块切除术，切除的是颈动脉粥样硬化斑块和增厚的内膜。
触目惊心的统计数据：
年中国心血管病报告显示，脑卒中是目前我国城乡居民主要疾病死亡构成比中较为主要的原因，成为中国男性和女性的首位死因。脑卒中患者当中缺血性卒中约占80%，而发病率居高不下的颈动脉狭窄中60%与缺血性脑卒中有关，颈动脉狭窄较常见的原因是动脉粥样硬化。
为什么颈动脉会狭窄呢？
颈动脉狭窄在临床上较常见的原因是颈动脉粥样硬化，而形成动脉粥样硬化的重要危险因素有肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。其发病机制是动脉粥样硬化，动脉壁上沉积了一层像小米粥样的脂类，血管壁上出现聚集的斑块，使动脉弹性减低、管腔变窄，血液流经这些狭窄部位后，血流量受阻甚至完全堵塞，或斑块脱落后随血液流动阻塞血管，使供应大脑的血流越来越少，造成脑缺血，脑供氧不足，导致脑卒中的发生。
颈动脉狭窄通常分两种类型：
1
无症状性颈动脉狭窄：许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查、颈部超声时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。
2
有症状性颈动脉狭窄：
脑部缺血症状：可有耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。
短暂性脑缺血发作（TIA）：局部的神经功能一过性丧失，临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般是短暂性、可逆性的，仅持续数分钟，发病后24h内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。
缺血性脑卒中：通常表现为一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语等脑组织损伤的症状，严重者甚至出现昏迷，危及患者生命。
哪些颈动脉狭窄要治疗？治疗方法有哪些？
如果颈动脉狭窄超过70%或狭窄超过50%伴有临床症状，即便采取内科药物治疗，仍容易发生脑卒中，建议外科手术治疗。颈动脉狭窄的有创治疗包括CEA和颈动脉支架植入术（carotidarterystenting，CAS）。与CAS相比，目前无论是国内还是国外的最新指南，均推荐CEA作为治疗颈动脉狭窄的首选方法[1]?
CEA介绍：世界第1例CEA是年8月7日由DeBakey完成的。后期的「北美有症状颈动脉内膜切除试验、欧洲颈动脉外科试验、无症状颈动脉粥样硬化研究」等多个临床试验，使CEA成为治疗颈动脉狭窄的「金标准」。近年来CEA逐渐被越来越多的医师和患者认可。
CEA手术具有以下优点：CEA费用更低，不需要高值耗材；因支架（异物）的置入，术后通常不用「双抗」维护，远期复发率相对较低。CEA不受斑块性质的限制，直接切除狭窄斑块是无法替代的优势。
CEA手术的并发症及围手术期血压管理
CEA手术相关并发症主要有以下两类：一是由于急性血栓形成、术中栓子脱落、术中阻断时间过长等原因导致缺血相关的并发症。二是由于过度灌注导致的脑出血及脑水肿、颅内压增高等。因此，如何预防CEA围手术期脑缺血或脑过度灌注则是手术成功的关键。
CEA手术过程中需要对颈动脉进行夹闭，夹闭时可能产生同侧脑血流灌注减低。Spencer的研究显示，由于夹闭所致的低灌注缺血的发生率明显较低，但同时也证实了夹闭时MCA血流速度明显下降60％是围手术期卒中的一个独立危险因素[2]。为了解决术中可能出现的低灌注，提高血压以增加患者侧脑血管代偿功能或于术中放置分流管以改善夹闭颈动脉后的低灌注状态。
其次，高灌注综合征是CEA手术一个较少见但是后果严重的并发症，发生率为0%～3％。研究显示，颈动脉重度狭窄的患者脑血管自动调节功能受损，这会导致患者对夹闭颈动脉所致的低血流状态耐受能力下降，除了容易出现低灌注缺血并发症，另也更易于发生释放颈动脉后出现高灌注综合征[3]。
高灌注综合征的主要临床表现为严重的局限性头痛、局限性和（或）广泛性痉挛、手术侧半球脑出血。因此术中恢复颈动脉血流之后和术后可预防性应用降压药物及脱水药物（如甘露醇等）减轻脑水肿。在不合并其他血管狭窄的情况下，中国颈动脉狭窄诊治指南建议CEA和CAS术后控制血压＜/90mmHg以下[1]。因此，可通过调节血压等措施预防高灌注综合征[4]。但也有研究认为，术后血压的高峰通常出现于术后1h内，血压过高可导致术后出血、过度灌注、心肌梗死等，故应进行严密的血压监控，将术后收缩压控制在mmHg以内或升高不超出术前血压的20％，这样可以同时减少术后颅内高灌注及伤口血肿的风险[5]。
以上研究均表明，围手术期严格的血压管理对CEA手术的成败及患者预后至关重要。颈动脉狭窄患者围手术期高血压须通过使用短效降压药物，小剂量给药加以控制和治疗，常用药物为乌拉地尔，能精准快速平稳的进行降压，减少术后并发症。
另外，有很多种措施可以降低CEA的并发症：年，Spencer等在CEA中进行了TCD监测[6]。TCD可准确评估CEA前颅内交通动脉开放情况，术中实时监测脑血流动力学改变，并指导适时调控血压，预防围手术期脑缺血及过度灌注的发生，术后可评估患者脑血流恢复及侧支循环关闭情况，有利于提高手术成功率。同时术中亦可应用脑氧监测或体感运动诱发电位等神经电生理监测等手段，判断大脑对缺血的耐受性及颅内血管代偿情况，指导血压管理，以提高手术成功率并减少术后并发症。
小结
a：有高危因素和（或）出现文章中所述的症状要高度重视，及时检查。
b：符合外科干预的颈动脉狭窄，首选CEA，技术成熟，手术时间短，成功率高，治疗彻底。
c：加强围手术期血压的管理，对于减少并发症的出现至关重要。
专家简介
高歌
医学博士，硕士研究生导师，中国科学医院（医院）神经外科脑血管病亚专科主任，青年技术骨干，专业特长为脑血管病的介入手术和显微外科治疗，熟练开展多种复杂脑脊髓血管病的外科治疗工作，是国内少数同时掌握脑血管病显微外科手术和介入手术的复合型人才，手术并发症低，治愈率高，每年脑血管病手术治疗量约例。主持完成国家级和省级基金项目各1项，目前主持安徽省重点研发项目和科大新医学项目各1项，发表论文多篇。社会任职：中华医学会神经外科分会安徽省脑血管病学组委员，中国医师协会欧美同学会脑血管病分会常务委员，海医会神经外科分会脑血管病学组委员。
专家简介
朱浩
主治医师，在职医学博士，浙江大学研究生毕业，曾在上海医院培训，目前医院神经外科工作，熟练掌握常见脑血管病的诊疗，擅长颅内动脉瘤的开颅夹闭及介入治疗。
中国科学医院神经外科为中国卒中中心培训基地、安徽省卒中诊疗管理指导中心、安徽省神经外科质控中心以及安徽省神经系统疾病（神经外科）临床研究中心，长期致力于神经外科技术推广普及工作。基于中国卒中中心培训基地，定期开办脑血管病技术培训班，学习期满经考核合格授予培训证书，欢迎各位同道前来观摩学习。
（图片来源：作者提供）参考文献（可上下滑动查看）
[1]颈动脉狭窄诊治指南,《中国血管外科杂志(电子版)》年9月第9卷第3期ChinJVascSurg(ElectronicVersion),September,Vol.9,No.3
[2]SpencerMP.TranscranialDopplermonitoringandcausesofstrokefromcarotidendarterectomy[J].Stroke,,28:-.
[3]MarshallRS,RundekT,SprouleDM,etal.MonitoringofcerebralvasodilatorycapacitywithtranscranialDopplercarbondioxideinhalationinpatientswithseverecarotidarterydisease[J].Stroke,,34:-.
[4]KeunenR,NijmeijerHW,TavyD,etal.Anobservationalstudyofpre-operativetranscranialDopplerexaminationpredictcerebralhyperperfusionfollowingcarotidendarterectomies[J].NeurolRes,,23:-.
[5]kuzhugetR，starodubtsevV，IgnatenkoP，eta1．Theroleofstumppressureandcerebraloximetryinpredictingischaemicbrajndamageduringcarotidendarterectomy[J]．BminInj，，31(13—14)：—．
[6]SpencerMP，ThomasGI，NichollsSC。etal,Detectingofmiddlecerebralarteryembolismduringcarotidendarteractomy[J]．Stroke，，21(7)：-.
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内容审核：马腾冯依璠
题图来源：站酷海洛PLUS
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