F/37
主诉：发热1周，皮疹5日，视力下降2日
现病史：患者于1周前出现发热，Tmax39-40℃，伴畏寒、寒战、咽痛、咳嗽，5天前全身出现红褐色皮疹，针尖-米粒大小，以颜面部、前胸部为著，压之不褪色，不伴明显瘙痒。2日前突发双眼视力下降，否认肢体抽搐、意识丧失、肢体活动障碍等。
辅助检查：
头CT：右侧枕叶片状低密度影
胸部CT：双肺散在多发小片状索条影
血常规WBC26.60×10^9/L，Neut%93.1%，HGBg/L，PLT54×10^9/L；
PCT21.11ng/ml；
生化：ALT42U/L，Cr.7umol/L；
心肌损伤标志物：cTnI3.38ng/ml；NT-proBNPpg/ml；
C30.56↓g/L，C40.10↓g/L，ANA、ANCA（-）。
外院腰穿，压力不详，常规:淡红微浊，WBC11×^6/L（无具体分类），生化：pro1.4g/L，Glu9.35mmol/L，Cl.4mmol/L。
治疗：予万古霉素、美平抗感染，甲强40mgqd抗炎治疗效果不佳。
我院就诊：
查体：心率:98次/分，血压:98/68mmHg，呼吸:16次/分，体温:37℃，SpO2：96%。神志清楚，双眼视力明显下降，左下肢肌力5-级，右下肢肌力4级，右下肢病理征（+），左下肢病理征（±），颈强（±），Kernig征（+）。头面、躯干、四肢多发针尖、米粒、绿豆大小脓疱，周围有红晕，以头面、前胸、四肢近端为主，散在分布。双肺呼吸音粗。
入院后完善辅助检查：
床旁心脏超声：二尖瓣后叶赘生物22mm*12mm。
血培养：MRSA。
皮肤脓疱拭子培养：MRSA。
腹部CT：脾脏多发中-低密度片状影。
MDT协作诊疗：
皮肤科：全身脓疱为继发性改变，以治疗原发病为主。
心外科：具有手术指征。
神经科：感染性心内膜炎并发心源性栓塞，治疗原发病为主。
眼科：可乐必妥、泰利必妥滴眼。
诊断：急性感染性心内膜炎
脑栓塞
脾栓塞
治疗：万古霉素+左氧氟沙星抗感染治疗后，体温逐渐恢复。心内科、心外科、感染科随诊。
IE的并发症包括心脏、神经系统、肾脏及骨骼肌肉的并发症，以及与全身感染相关的并发症(包括栓塞、转移性感染及感染性动脉瘤)。由金黄色葡萄球菌所致的IE比其他病原体所致的IE引起并发症的情况更常见。
1、心脏并发症—心脏并发症是IE最常见的并发症。包括心衰、瓣周脓肿、心包炎等。
2、转移性感染—转移性感染的形式包括栓塞、转移性脓肿及感染性动脉瘤。栓子可堵塞或破坏体循环或肺动脉循环中的几乎所有血管，栓塞可引起：
●脑卒中
●瘫痪(由脑或脊髓的栓塞性梗死所致)
●失明(由栓塞所致或由菌血症性播散造成的眼内炎所致)
●肢体缺血
●脾或肾梗死
●肺栓塞
●急性心肌梗死
对于因体循环动脉栓塞的症状或体征而就诊的患者，应考虑到心内膜炎是一种可能的病因。
3、神经系统并发症—包括：
●栓塞性脑卒中
●脑脓肿或脑炎
●化脓性或无菌性脑膜炎
●急性脑病
●脑膜脑炎
●脑出血(由脑卒中或破裂的感染性动脉瘤引起)
●癫痫发作(继发于脑脓肿或栓塞性梗死)
4、肾脏并发症—包括由脓毒性栓塞后的肾梗死或脓肿、肾小球肾炎以及由药物诱导的急性间质性肾炎。
5、肌肉骨骼并发症—包括椎骨骨髓炎和脓毒性关节炎。IE患者出现背痛，尤其是在金黄色葡萄球菌感染的情况下，提示应考虑椎骨骨髓炎。
下一期
男，51岁，因“发热伴意识障碍3天”入院。
伴行为异常，主要表现为全身赤裸上厕所，伴有行走困难、缓慢，呈小步态，不能对话，目光涣散，伴呼吸增快，当时测血糖21mmol/L，无二便失禁、肢体抽搐，体温未测。就诊外院，测T38.5℃，
–血常规WBC17.01*/L，N92.31%，
–头颅CT：右侧额顶叶脑软化灶，
–考虑为“脑膜炎？”转至我院急诊。
?既往史：白癜风20余年，陈旧性脑梗死，10余年前发现尿道口狭窄，未诊治。约2年前发现血糖升高，未监测血糖及规律治疗。
?查体：T:40.2℃P:次/分R:38次/分BP:/91mmHgSpO2:%，急性病容，被动体位，神志不清，不能言语，查体不合作，双眼稍向右凝视，颈项强直，双侧Kernig氏征阳性。
?头CT示右额顶、胼胝体右侧软化灶，右侧基底膜脑缺血灶可能。
?血常规：WBC22.39*/L，NEUT%95.4％；PCT＞10ng/ml；Glu18.9mmol/L。
?转入抢救室，行腰椎穿刺，脑脊液压力＞mmH2O，常规：黄色稍混浊，白细胞总数/uL，多核91.8%；生化：CSF-Pro3.51g/L，CSF-Clmmol/L，Glu测不出
结合以上资料，该患者考虑下一步如何诊治，欢迎留言参与！
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