卒中ICP监测导向的急性重型缺血性卒

AIS患者行ICP监测的目的及适应证

一

ICP监测是阶梯式控制颅内压的基石

成人颅腔空间封闭，不具有伸展性，其内容物由脑实质，脑血容量及脑脊液共同组成。如果3个脑容积部分恒定时（V脑组织+V脑脊液+V血液=稳态），在坚固颅骨内膨胀是不可能的，此时上述任一部分的容积增加，或者新出现结构（占位），可以通过其他部分容积减少达到反应性代偿，否则就会产生颅内压（ICP）增高。在一定范围内，脑组织体积的变化并不会引起ICP剧烈的变化，但当脑组织的体积超过某一临界值时，脑体积微小的增加就可引起颅内压急剧的升高，从而导致脑血流的减少。ICP超过15mmHg即为病理性，根据美国AANS和颅脑损伤基金会指南，如果ICP大于20～25mmHg则需要进一步治疗。此外，患恶性大脑中动脉梗死的患者在ICP18～20mmHg时已有脑疝征象，这表明评价ICP值总是与临床密切相关的。ICP监测为颅内压精确的控制提供了坚实的基础。

二

ICP监测有助于CPP稳态的管控

脑灌注压（CPP）代表心脏实际向颅内供血的动力，CPP是脑血管自身调节机制对血压的度量。脑灌注压=平均体动脉压-平均颅内压（CPP=MAP-ICP）。脑血流量与血管阻力成反比，与脑灌注压成正比，当脑灌注压下降时，阻力血管反应性扩张，血管阻力减小，血流量代偿性增加，脑血流量不至于明显减少。但是脑组织的自身调节功能是有一定范围的，其下限范围大约是CPP为50~60mmHg。当CPP低于这个水平时，阻力血管的代偿性扩张也达到了极限，即使CPP进一步下降，管腔直径也不会再扩大，脑血流量将随着脑灌注压的下降呈断崖性下降，从而发生严重的脑缺血甚至脑梗死。也就是说，当ICP40mmHg，CPP50mmHg时，颅内动脉的供血几乎停止，处于完全缺血状态，在4min~8min之内脑组织就有可能发生不可逆的损害，甚至脑死亡。ICP监测的目的是为了保持CPP在适当的范围内，通过ICP精准滴定来调控CPP，从而实现脑血流的稳态，进而保护缺血半暗带减轻水肿。

三

ICP反应脑水肿情况

恶性脑水肿是急性重型缺血性卒中取栓术后常见的并发症，也是影响患者预后的重要原因之一。有研究指出，一旦患者术后出现脑水肿，其临床预后明显变差，致残率和病死率均明显升高。CT和磁共振（MRI）是脑水肿的常规诊断方法。然而，这些成像技术不能用于连续监测。ICP监测技术是诊断脑水肿的金标准。在脑梗死初期，脑组织缺血、缺氧导致细胞毒性脑水肿，液体聚集于细胞内，颅内压无明显升高；当缺血、缺氧进一步加重或再灌注损伤血脑屏障，毛细血管通透性增加，水分渗出增多，积存于血管周围及细胞间质，脑组织体积有明显增大，颅内压明显升高。ICP监测能连续直观的反应颅内压的变化，间接反应颅内水肿的情况。

四

ICP监测有利于滴定脑血流自动调节能力

脑血管本身具有自动调节功能（CA)，通过复杂的代谢性、化学性，神经源性和血管压力系统进行自身调节，保证稳定的血流量，正常情况下，即使脑灌注压存在变化的情况，脑组织可通过自我保护功能即脑血管自动调节来维持局部脑血流量的稳定。

但在脑缺血或过度充血的病理状态下，缺血性卒中患者脑血管自我调节机制丧失，血压波动容易直接引起脑灌注压的波动，损害的脑灌注使细胞供氧不足或者代谢障碍，CA受到影响，ICP与ABP呈正相关，血压波动容易直接引起脑灌注压的波动，导致灌注压的升高或降低，从而影响患者神经功能，最终影响临床的结局与预后。此种状况下，适当的脑灌注压选择变得异常重要；不适当的灌注压会造成不适当的脑灌注，意味着脑缺血或充血。灌注压过高或过低对患者都会造成损害。此时，我们可以通过滴定ICP来确定适当的脑灌注压。

五

ICP指导脱水治疗及容量管理

脱水治疗为降低ICP的重要措施，但过度脱水易造成有效循环血量不足，组织器官血液灌注减少，尤其是脑灌注不足，还会进一步加重脑水肿，导致ICP增高。故而需要严密监测颅内压值变化，以确保能及时预防反弹现象，避免患者出现脑组织严重损伤或致残、致死等情况。ICP监测可以早期、动态了解颅内压的情况，指导渗透性脱水，并防止无区别的使用脱水降颅内压措施引起的水电解质混乱及肾功能不全等并发症，ICP的指导能为脱水治疗与容量管理提供一个精确的指导。

ICP指导下的血压决策方案

血压是急性缺血性卒中机械取栓围手术期干预的重点靶点之一，目前对于机械取栓围手术期血压的管理尚无系统性研究，但应根据患者责任血管病变的情况，梗死灶的面积，侧支循环的建立，疾病所处的时间段等情况综合考虑。

ICP的监测能连续定量的反应颅内压情况，从而推断出脑灌注压的病变，为个体化定量化的血压调控方案提供有利的技术支持。

展望

1.合理实施规范管控颅高压是神经重症患者管理的基础和急性期救治的主要目标，AIS患者也不例外。

2.ICP监测依据下，多方式灌注压滴定结合临床多模监测数据的整合才能逐步靠近CBF管控这一根本。

3.通过AIS-ICP监测，滴定脑血管自动调节下的灌注压范围，个体化控制血压，合理预防高灌注出血转化的发生。

4.通过AIS-ICP监测，结合缺血脑组织电磁扰动系数监测，指导脑水肿的治疗和预警出血转化。

5.通过AIS-ICP监测，结合动态影像复查为预防性早期去骨瓣减压治疗提供更多可靠的依据。

6.AIS-ICP监控指导下灌注压的管控是预防再灌注损伤出血转化的精准有效治疗手段；是控制脑水肿改善缺血半暗带血流，个体化管理重型AIS患者改善预后的有效手段。

作者简介

冯光

主任医师，医学博士，博士后，硕士研究生导师，医院神经外科重症监护病区主任。医院学会神经重症专业委员会委员，海峡两岸医药交流学会神经重症分会委员，中华医学会肠内肠外营养学会委员，中国神经科学学会意识障碍分会委员。河南省脑卒中学会委员，河南省康复医学会颅脑损伤分会副主委，河南省医学会重症医学专业委员会委员，医院协会重症医学专业委员会常委，河南省介入治疗委员会神经学组委员，河南省科普学会神经外科专业委员会副主委，河南省科普学会介入治疗委员会常委。

作者

冯光

排版

丁慧鑫

审校

宋道宇

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Neurologynews

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