这例休克,从发病到死亡只有3小时

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男性，83岁，因「突发头晕1+小时」由外院救护车送来诊。

既往史

有高血压病史，在我院长期服用「拜新同30mgQd，伊泰青mgQd」，平素血压控制在/70mmHg左右。

病情进展

患者于1+小时前乘坐摩托车过程中突发头晕，伴有黑朦，渐进性加重，伴恶心及呕吐少量胃内容物，无咖啡样物，无明显腹痛、腹胀，无伴胸痛、心悸、胸闷、头痛、意识丧失、四肢抽搐及二便失禁，无伴发热。

意识逐渐模糊，反应迟钝，家属遂呼，现场当时测血压60/40mmHg，P70次/分，SPO%。予扩容补液并予泵入去甲肾上腺素0.4ug/kg/mL维持，经处理后血压上升至95/51mmHg。考虑病情危重，转入我院。

来院查体

血压86/44mmHg，R18次/分，P78次/分，SPO%,神志模糊，呼之能遵嘱，双侧瞳孔直径2.5mm，光反应灵敏，双肺呼吸音稍弱，无明显干湿啰音，心率78次/分，律齐，心音减弱。腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音可。四肢皮温可，未见明显肢体肿胀，病理征阴性。

辅助检查

血常规：血象正常，中性粒细胞百分比升高，血小板及血红蛋白未见明显异常，血气分析：呼吸性碱中毒，生化常规、pct均基本正常，D-D升高，BNP正常。动态变化中，患者D-D有升高倾向，肌钙蛋白未见明显升高。

急诊头颅CT：1、双侧基底节区及放射冠多发性腔隙性脑梗塞、缺血灶。2、双侧颈内动脉颅内段硬化。3、脑萎缩。

查心电图。

来院后继续予积极继续扩容，1小时内补入NSmL，并加大泵入去甲肾上腺素至1ug/kg/mL，患者意识仍模糊，血氧92%，血压76/44mmHg，呼吸26次/，心率次/分。复查：肌钙蛋白-I0.66ng/mL，肌酸激酶U/L,肌酸激酶同工酶26U/L,，D-二聚体3.90mg/L，复查心电图。

心电图如下

（向下滑动查看患者心电图）

初查心电图

复查心电图：

问题：目前诊断是什么？后续如何处理？

悲伤的结局

考虑患者休克原因不明，请心血管内科会诊，考虑ACS可能性不大，梗阻性休克可能性大，行急诊床边ECHO。

ECHO考虑急性心包积液有可能是急性心包积血，不除外夹层撕裂渗血到心包致急性心包压塞可能，急诊行主动脉CTA。

CTA考虑主动脉弓主动脉瘤形成并向下撕裂渗血致急性心包积血、心包填塞，请血管外科会诊，考虑患者高龄，病情危重，手术风险极大、费用高，家属考虑后放弃积极治疗，亦不同意行紧急心包穿刺引流术。

1小时后患者血压，心律逐渐下降，最后血压，心率下降为零……