第12期
作者：薛大力*金恒伟邓一鸣贺红卫缪中荣等
单位：医院（*医院）
病史简介
患者，男性，68岁。
主诉：发作性头晕伴视物模糊10天。
现病史：患者10天前安静状态下出现头晕，伴视物模糊、站立不稳，无意识障碍，无恶心、呕吐等其他症状，持续约2分钟缓解，后类似头晕症状反复发作6次，均持续数分钟缓解，7天前于外院住院治疗，头晕症状逐渐缓解，未再发作，行头颅MRI检查未见新鲜梗死灶，DSA检查提示基底动脉狭窄；来我院就医，门诊以“基底动脉狭窄”收入院。
既往史：“高血压”病史30余年，最高达/mmHg左右，口服氯沙坦钾片降压治疗，血压控制平稳。分别于年和年患“脑梗死”，均表现为右侧肢体无力，遗留右下肢力弱后遗症，生活自理，曾口服阿司匹林肠溶片治疗，出现右侧眼底出血，行眼底激光手术治疗，右眼视力下降，停用阿司匹林；“心律失常心房颤动心脏射频消融手术”病史10年。
入院查体：血压／84mmHg，神清语利，右眼视力下降，双侧瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，伸舌居中，右下肢肌力5-级，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。
辅助检查：
血常规、生化全项、凝血四项未见明显异常。
心电图示心房颤动伴不纯扑动（快速型），完全性右束支传导阻滞。
胸片未见明显异常。
术前检查：
外院磁共振DWI（11/26/）：未见急性梗死灶。
外院DSA（11/28/）见右侧椎动脉V4段闭塞，左侧椎动脉为优势动脉，基底动脉重度狭窄，基底动脉瘤。
术前诊断：1.基底动脉狭窄；2.基底动脉瘤；3.右侧椎动脉V4段闭塞；4.短暂性脑缺血发作；5.脑梗死后遗症；6.高血压3级很高危；7.心律失常心房颤动心脏射频消融术后
术前讨论：
老年男性，反复后循环TIA发作，DSA提示右侧椎动脉V4段闭塞，基底动脉下段重度狭窄，且狭窄上端可见动脉瘤，其动脉瘤形成应与基底动脉下段重度狭窄有关，治疗重度狭窄，可改善后循环供血，降低脑卒中事件发生，但有可能增加动脉瘤破裂出血风险，犹如阴阳互转相生相克，故拟行基底动脉球囊扩张成形术+基底动脉瘤栓塞术。准备经左侧椎动脉入路完成治疗，但左侧椎动脉起始部迂曲，为手术难点之一。相关风险包括动脉夹层、血管破裂、斑块脱落远端脑栓塞、穿支事件、高灌注综合征和动脉瘤破裂等相关问题已告知患者及家属。均表示理解与支持介入治疗。
治疗经过：
全麻成功后，右侧置入8F短鞘，超滑泥鳅导丝携6FGuiding到位后，造影见基底动脉重度狭窄，狭窄段上端动脉瘤。
同时发现左侧椎动脉痉挛，立即撤出6FGuiding，置换8F短鞘，超滑泥鳅导丝携6F长鞘、5FNavien中间导管进入左侧椎动脉，在路图下，Synchro（0."xcm）微导丝携带SL-10微导管小心通过狭窄处至基底动脉顶端，撤出微导丝，手推造影提示微导管在基底动脉真腔中。
Synchro微导丝通过SL-10微导管至左侧大脑后动脉P2段，撤出微导管，沿微导丝送入Gateway球囊（2.0mmx9mm），精准定位于基底动脉狭窄处，缓慢加压至7atm。
缓慢泄空球囊，造影提示狭窄未见明显改善，再次将Gateway球囊（2.0mmx9mm），放至基底动脉狭窄处，缓慢加压至8atm，缓慢泄空球囊，造影见基底动脉狭窄轻度改善，未达预期效果。
沿微导丝送入Gateway球囊（2.25mmx15mm），精准定位于基底动脉狭窄处，缓慢加压至6atm，缓慢泄空球囊，造影见基底动脉狭窄明显改善。
基底动脉狭窄改善后，狭窄上端动脉瘤破裂风险增高，为降低动脉瘤破裂风险，继续行基底动脉瘤弹簧圈栓塞术。基底动脉三维成像。
调整至合适角度后，在路图下，Synchro微导丝携带SL-10微导管超选进入动脉瘤中，撤出微导丝，沿预留微导管送入2枚ev3弹簧圈。造影见动脉瘤部分填塞，达到预计效果，结束手术。麻醉苏醒后，患者神清，对答切题，神经系统查体与术前无明显异常。
结束语
基底动脉重度狭窄合并基底动脉瘤，是一期手术同时治疗，还是择期处理动脉瘤，无明确定论。结合本例患者，动脉瘤形成与基底动脉重度狭窄明确相关，故我们决定一次手术同时治疗。动脉瘤相距重度狭窄段很近，微导丝携带微导管通过狭窄段后，一定要手推造影明确微导管在血管真腔中，才能进行下一步操作，以免形成动脉夹层，甚至在动脉夹层中操作，造成严重后果。患者动脉瘤尖朝上，结合血流方向，弹簧圈不易脱落，故我们未置入支架辅助弹簧圈栓塞。
欣赏
鹤舞
松风
合集
神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方推荐文章
热点文章
