临床病史及影像分析
女性，40岁，主因“右侧肢体麻木2天，加重伴言语欠流利7小时”入院。
头颅CT（-07-12）：未见明显异常。（排除出血性卒中，未见动脉高密度征、岛叶边缘模糊、沟回肿胀等早期缺血性卒中表现）（图1）
（图1）
头颅MR（-07-12）：左侧额顶岛叶散在近期皮质下小梗死。（图2）
（图2）
既往：糖尿病史10年，不规律服药、未定期监测。高血压病史10余年，不规律服药、未定期监测。
查体：神志清，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口角向左歪斜。右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级。病理反射阴性。NIHSS评分5分，MRS评分2分。
治疗：入院后予以双联抗血小板治疗。
次日患者晨起时发现病情加重，不能言语、右侧肢体不能活动。查体：神志清，完全性运动型失语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口角向左歪斜。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级。病理反射阴性。NIHSS评分12分，MRS评分4分。
头颅MR（-07-13）：左侧半卵圆中心多发脑梗死（急性期）（图3）。左侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉狭窄（图4）。（病灶散在、较前增多，大血管闭塞）
（图3）
（图4）
术前讨论
患者入院时轻型卒中，超过时间窗，急诊MR证实为散在小梗塞，药物治疗得当但效果不佳。病情加重，评分系统不良增长明显。MRA证实为大血管闭塞，符合进展性卒中的常见原因（大血管闭塞后存在不全代偿，病情表现较轻；代偿逐渐衰竭后病情迅速进展）。DWI目前显影面积很小，从组织窗角度来看，有充分治疗机会；一旦血管开通，获益大，风险相对较低（梗死面积小术后脑肿胀、出血转化概率较低）。向家人讲明病情，征得同意并签字后行全脑血管造影并多模态血管开通手术（导丝开通、球囊扩张、支架置入）。
手术过程
评估入路：患者Ⅰ型弓，弓上三大分支走行相对平直，通路系统易于到达手术部位。（图5）
（图5）
评估病变：患者左颈内动脉血流缓慢，发出眼动脉后闭塞。左颈内动脉闭塞处遗留有笔尖样残端，为手术成功提高了概率。（图6）（图7）
（图6）
（图7）
评估代偿：RM1轻-中度狭窄。RICA通过ACoA向LMCA、LACA供血。左侧后循环向前循环代偿供血。（图8）
（图8）
实施手术：RMCA狭窄非责任病变，目前未引起临床症状，药物治疗。LICA实施开通手术。ev3DA6F导引导管到位LICA眼动脉段；0.*mmev3AVIGO微导丝引导微导管到位，微导丝沿笔尖样残端向前顺利通过闭塞段，正侧位透视证实走行符合真腔；微导丝头端到达LMCAM2段。微导管跟进，撤去微导丝，造影证实微导管位于真腔。交换0.*微导丝，boston3*20mm球囊到位LICA眼动脉段，3ATM充压，观察球囊扩张过程，形态变化完美。（图9）
（图9）
术毕复查：狭窄良好解除，LICA供血良好（图10）。支架位置满意，LACA由对侧供血（图11）。
（图10）
（图11）
术后第一天，患者病情减轻，可言语，右侧肢体恢复活动。神志清，言语欠流利，右侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，口角向左歪斜。右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级。病理反射阴性。NIHSS评分8分，MRS评分3分。
复查头部CT（-7-14）：可见支架高密度影，左侧大脑半球可见散在点状小缺血灶。（图12）
（图12）
CTP(-07-22)：LMCA供血区MTT、TTP、CBV、CBF与右侧对比差别不大，略有减低或延迟。(图13)
（图13）
出院查体：神志清，言语基本流利。右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级。病理反射阴性。NIHSS评分1分，MRS评分1分。嘱其定期服药，定期复查。列入心脑健康管理师重点管理人员。
讨论
进展性卒中尚无国内外统一定义或诊断标准，国内外研究和报道中，采用相关概念，包括进展性卒中、卒中进展、早期神经功能恶化、早期复发缺血性卒中等，主要分期在于进展时间窗及病情进展严重程度的界定，目前临床多采用神经功能缺损进行评估，包括意识水平、上下肢活动、眼球运动，连续评分改变大于2分或语言评分大于3分的患者，认为存在进展性卒中，3天内疾病进展者称为早发进展性卒中，3-7天内疾病进展者称为晚发进展性卒中。早期神经功能恶化多指卒中发生48小时或72小时之内，意识评分增加2分或4分。进展性卒中表现为神经功能缺损进一步加重，如一侧肢体偏瘫、肢体无力症状加重等，其中影响进展性卒中的因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症，以及高纤维蛋白原血症。个人认为：从血管角度，早期进展性卒中的主要原因为大血管病变同时存在不完全代偿。本患者发病时间超过24小时，制定手术方案时主要参考依据为《症状性动脉粥样硬化性非急性颅内大动脉闭塞血管内治疗中国专家共识》。从个体化分析，不仅从影像学更从DSA来充分评估开通的可能性、可行性，以及开通的成功率、风险率；更要评估术后高灌注、出血转化、再闭塞的可能性。最重要的是充分告知病人家属手术花费、风险获益比；在家属知情和理解的基础上开展手术。对我们的启示是：以偏瘫、失语为主要表现的低NIHSS评分卒中大家要提高警惕，早期完善血管检查，防患于未然。本患者因为有较为良好的代偿，缺血半暗带存活时间较长，在进展后我们仍有实行抢救性手术的机会，还能力挽狂澜，扶大厦之将倾。部分无代偿或代偿差的患者一旦病情进展，可能会有较高的致残率、死亡率。
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