先看如下图片：
这4个病例的诊断都一样吗？如果不一样，诊断分别是什么呢？
B图为一例家族性多发性海绵状血管瘤患者，其微出血分布随机，大小不一，以白质为主，无胼胝体累及；
C图为一例脑淀粉样血管病（CAA）患者，微出血分布于皮质-近皮质区，以后部为主，非弥漫分布，同样也未累及胼胝体；
D图为典型慢性高血压所致的微出血，其分布以双侧丘脑为主，少数可见于胼胝体；
那么问题又来了，A图这种大量累及胼胝体的微出血你考虑什么？
1.危重症相关微出血
年4月发表于Strok杂志上的一篇文章介绍了12例危重症相关微出血（CriticalIllnss–AssociatdCrbralMicroblds），影像所见正如A图所见。该文中报道的12例患者均有呼吸衰竭，其中11例行机械通气。
危重症相关微出血以胼胝体及近皮质区受累为主，深部白质、侧脑室旁白质及灰质较少累及。
与脑淀粉样血管病的鉴别要点：危重症相关微出血的患者更为年轻，且胼胝体受累非脑淀粉样血管病的典型表现。
下图为一例典型危重症相关微出血患者的影像学表现：
图1：A图（轴位CT）、B图（T2WI）及C图（T2FLARI像）未见明显异常，D图（SWI）可见大量微出血病灶，以胼胝体及近皮质区为主。
目前认为低氧血症是其诱因，低氧血症导致的血流动力学改变及物质释放导致的血脑屏障破坏，最终导致红细胞溢出。另一个可能的机制在于危重症相关弥散性血管内凝血（dissminatdintravascularcoagulationDIC）。
2.水痘-带状疱疹脑炎
ChaiW等报道一例弥漫性水痘-带状疱疹脑炎患者，其微出血也可累及胼胝体。
图2：女性，33岁，确诊弥漫性水痘-带状疱疹脑炎，A图：SWI示大量微出血病灶累及胼胝体压部，B图：双侧颞叶可见散在微出血病灶，C图：左腿可见弥漫性丘疹及小囊泡
该例患者在疾病过程中也出现低氧血症，同时收入ICU治疗，因此其胼胝体微出血尚不能除外低氧血症原因。
3.高海拔脑水肿
除上述两种微出血累及胼胝体外，高海拔脑水肿（high-altitudcrbraldma(HACE)）也可如此。
HACE以血管源性水肿为其典型特点，可引起急性意识障碍，其典型影像学表现为脑白质及胼胝体受累，以及大量弥散于上述部位的微出血。
下图为两例典型病例：
图3：女性，52岁，抵达高海拔区域5天后出现，DWI示胼胝体大量微出血，弥漫至双侧皮质下白质
图4：男性，61岁，抵达高海拔区域2天后出现霹雳样头痛，随后意识丧失。A图：DWI示胼胝体高信号；B图：T2WI示血管源性水肿导致的白质信号改变；C图：强化T1WI示双侧苍白球强化；D-F图：SWI示弥漫性微出血
年的一项研究认为，HACE导致的微出血与血脑屏障破坏及含铁血红素沉积相关，但为何以胼胝体血脑屏障破坏为主目前尚不清楚。
4.急性呼吸窘迫综合征
RichS等报道了3例急性呼吸窘迫综合征（SvracutrspiratorydistrsssyndromARDS）导致的胼胝体微出血。
图5：A图：男性，69岁，ANCA相关血管炎导致肺出血及急性肾衰，住院期间氧分压数次下降至50mmHg，最长持续约1小时。SWI示胼胝体大量微出血，以压部为主（白箭头），双侧大脑半球散在（三角箭头）；
B图：女性，26岁，剖腹产过程中吸入胃内容物，出现ARDS，行机械通气后病情恶化，给予体外膜肺装置（vnovnousxtracorporalmmbranoxygnationECMO）。SWI示左额叶出血（黑箭头）、双侧大脑半球微出血（三角箭头）及累及胼胝体的微出血（白箭头）；
C图：女性，16岁，急性阑尾炎腔镜切除术后，突发腹腔出血，随后出现严重ARDS，行机械通气及ECMO治疗。SWI示多发微出血，以胼胝体压部为主。
以上3例的影像学表现与HACE相似，该文认为，二者机制相似，低氧血症可能是其内在机制。后2例患者均行体外膜肺氧合（ECMO）治疗，其并发症也可能为其特殊微出血的原因。
5.体外膜肺氧合（ECMO）治疗
ChowFC等报道了2例采用ECMO治疗H1N1流感患者的胼胝体微出血。
图6：男性，41岁，诊断H1N1流感，入院第3天行ECMO治疗，A图：入院第25天头颅CT示右侧颞叶脑出血；B～C图：入院第27天SWI示双侧大脑半球微出血，以胼胝体为主；D图：尸检示右侧颞叶后部脑实质出血，双侧大脑半球可见大量点状病灶；E图：胼胝体可见大量淡黄、轻度凹陷病灶；F图：部分胼胝体病灶染色示充满巨噬细胞的梗死灶，未见血管炎及病毒感染迹象
图7：男性，24岁，诊断H1N1流感，入院第13天行ECMO治疗，A～B图：入院33天SWI示胼胝体压部出血，大量微出血见于胼胝体膝部、体部及双侧内囊；C～D图：10月后SWI示双侧内囊、胼胝体膝部、体部及压部大量微出血
ECMO治疗过程中的气体栓塞及凝血障碍可能是导致该类微出血的病因。也有研究认为，静脉压升高也可能是机制之一。
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参考文献：
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