女性，57岁，右眼进行性无痛性视力下降一月来诊。
我们看到的是如下的视乳头……
此前患者曾在外院行FFA，显示视乳头充盈迟缓，并因此诊断为AION。患者此时右眼矫正视力尚有0.4，视乳头边界不清、隆起，少量线状出血，甚至表面还有颗粒感……这样外观的“乳头”并不常见。炎症？缺血？感染？大家头脑中是不是又浮现出了MIDNIGHTS？
其实，这位患者还有一个非常重要的病史：2年前确诊乳腺癌，1年前发现肺、骨、肝多处转移，目前仍在化疗中
有时候，鉴别诊断并不需要铺的那么广，视乳头的形态，中心视野显示向心性缩小，迅速排除了视神经炎、缺血，将重点聚焦在肿瘤浸润和肉芽肿性炎症。当然，副肿瘤也是要考虑的。
下面第一步：完善影像学检查。简单易行的高频B超显示患眼视盘及前段视神经内中等回声区，高度怀疑为占位病变，然而患者说手臂有钢板，医院3T的眼眶MRI就不考虑了（后来发现并不是所有钢板都不能做MRI）。急诊完成了CT+增强，发现仅仅是右侧视神经略微增粗而已眼眶及颅内并未见到明显转移灶。无奈中再次想到了脑脊液病理学：如果脑脊液中发现肿瘤细胞，则有脑膜转移，眼科医生的使命就结束了；如果未发现肿瘤细胞，我们可以试着用小剂量激素看看。有了清晰的诊断思路，腰穿检查结果陈伟民主任也逐一回报：压力正常，生化正常，但细胞数偏高副肿瘤组套均阴性。三天之后，拿到陈锟教授的报告，一切尘埃落定：脑脊液病理中发现腺癌异型细胞！果然，这个视乳头的浸润来自于乳腺癌的转移啊！从这个视“乳头”颗粒结节样的外观，我们联想到了乳腺癌细胞的癌巢……（记得有次听老外讲课，说到papilledema的词根，真的是“乳头”的意思～）故事看到这里，我们和大家有着同样的困惑：为什么视乳头这么局限的一个小病变，竟然这么容易就在脑脊液中找到了腺癌细胞？难道是陈锟教授脑脊液病理真的厉害到了夸张的程度？陈伟民主任迅速为我们揭开了谜底：帮助患者重新做了头颅MRI，一看片子，发现小脑密密麻麻的转移病灶不计其数，脑脊液阳性也就不足为奇了。最终诊断视神经病变（肿瘤浸润）；乳腺癌脑转移
Takehomemessages1.眼底是大脑的一扇窗，利用这个窗口可以获得更多直观的信息。
2.有肿瘤背景的患者诊断视神经炎或前部缺血时，必须进行关键的鉴别诊断??写留言聚睛会神EENT神经眼科病例赏析长按识别推荐文章
热点文章
