心肌的缺血在临床上怎么来判定？其实临床医生怀疑心肌缺血，有时候是根据经验加上临床症状，有时候是根据检查的结果，心肌缺血，有急性和慢性之分，要拿到真凭实据的心肌缺血证据，有时候还是有点难，所以很医院，往往诊断为冠心病是怀疑诊断，并没有依据来支持，下面就与大家讨论，怎么来判断心肌缺血。1从症状上寻找线索患者就诊的时候往往会告诉医生有哪里不舒服，心脏病的不舒服，一般是胸闷、胸痛、心慌、气促，而胸闷和胸痛就需要做心肌缺血的鉴别，心慌也可以是心肌缺血，但是大部分都是心肌缺血引起的心律失常，所以一旦有胸闷或胸痛，最常见的筛查是做心电图，尽量在胸闷或者胸痛的时候做到一份心电图，在胸闷和胸痛消失的时候，再做一份心电图，两份心电图对比，如果发现有明显的ST-T段的变化，不管是ST段抬高或者是压低，T波的倒置或者直立高耸，只要两份之间存在着明显的差别，那么可以肯定，在症状发作胸闷或胸痛的时候出现了急性心肌缺血。2从辅助检查上寻找线索最常见的辅助检查是心电图和长程心电图（24小时心电监测），很多人在体检的时候发现了心电图有异常，出现了心电图的ST-T段的改变，那么这个时候，要进一步的检查，来确定是否有心肌缺血，或者来确定是否可能会发生心肌缺血，记得有一个学者写过一篇文章说靠心电图诊断冠心病是不靠谱的，分享的人还很多，这个观点从一份心电图来看是对的，冠心病不能靠一份心电图诊断确定，但心电图的异常改变却是重要的线索，如果发现以下的变化，这可以肯定发生了心肌缺血：（1）两份心电图对比发生了明显变化不管是否有症状，大多数跟上面描述的一样，一份是有症状的图，一份是没有症状的图，但也可以是两份图都没有症状时候做的，两份图如果对比有明显ST-T段的变化，就可以肯定发生了急性心肌缺血，如有症状所持续的时间，超过了半小时，需要连续的动态观察心电图，如果心电图存在着动态的演变变化，ST段从明显的抬高T波高耸，到慢慢的ST段压低，T波变得导致，那么就是急性心肌梗塞了，心电图的动态演变性变化是急性心肌梗塞的重要诊断标准，当然还有另外两条标准，一个就是胸痛持续半小时以上，还有一个是心肌酶有变化，这三条只要符合两条就可以做出诊断。单凭一份心电图的ST-T段的变化，就诊断冠心病是依据不充足的，甚至得出的结论是错误的，因为不是缺血而是心肌细胞发生的肥大等改变，也会导致心电图ST-T段的变化。（2）动态心电图上看到有ST-T段的动态变化由于24小时动态心电图上描记的是模拟导联，并需要排除干扰，一旦排除干扰，发现在24小时内，动态心电图有ST-T段的动态变化，不管是ST段的压低或者抬高，或者T波的直立或导倒置，只要有明显的形态不一样不同时间出现在相同导联上面，基本上就可以确定急性缺血，但是要注意快心率时引起的继发性ST-T段改变。（3）平板运动实验ST-T段的变化平板运动试验的ST-T段变化存在着假阳性的问题，也就是ST-T段两在运动中有明显变化，也达到了冠心病心肌缺血的诊断标准，对于男性来说，约有10%的假阳性，对于女性来说，假阳性可以高达10~20%，假阳性的发生可能跟心肌的微血管病变相关，现在已经有办法能够进一步检查清楚，那就是做冠状动脉造影的时候，做一个微血管阻力试验就可以明了，但是目前国内没有广泛的开展这项检查。（4）影像学上面的证据冠状动脉的影像学检查包括了冠状动脉的CT和造影，以及冠状动脉的血管内超声检查和OCT检查，它们不但能看到急性缺血的证据，比如在冠状动脉造影的时候发现冠脉痉挛，就是急性缺血的实据，怀疑急性心肌梗塞的时候找到了犯罪血管，这种情况大多有症状和心电图的支持，犯罪的冠状动脉血管完全堵掉了，这也是急性缺血的依据，影像学下看到的斑块如不稳定，CT和造影只能看到软斑块，这个不能判定一定是缺血，但是冠状动脉的血管内超声和OCT能够看到斑块是否稳定或已经急性破裂，所产生的急性缺血，是否有新鲜的血栓？这个是可以判定的。对于慢性缺血而言，如果狭窄程度比较重，一般要超过70%以上，但是又没有缺血的症状，就可以诊断为慢性缺血，慢性缺血可以导致血管逐渐闭塞，出现血流经过新形成的侧枝循环而增加代偿性的供血，也可以理解为对于血管完全闭塞的人体自身补救措施，只有慢性缺血容易形成侧枝循环。冠心病的诊断在冠状动脉结构上需要有50%以上的狭窄，其原因是有50%以上的才有狭窄可能在冠状动脉需要增加血流供应的时候，由于狭窄而供应不过来，产生缺血的症状，狭窄程度越重，慢性缺血的可能性就越大，所以临床上一般认定超过70%以上就存在慢性缺血，在60~70%之间，存在一个灰色地带，需要通过进一步检查来帮助诊断是否有缺血的可能，那就是测定FFR,即冠状动脉的血流储备测定，当FFR小于0.75的时候，其出现缺血的概率就很大，在0.8的时候，不太容易出现缺血的症状，在0.75~0.8之间，需要根据临床症状来决定，如果存在缺血的症状，如胸闷胸痛，那么出现缺血的概率就很大。当冠状动脉的狭窄程度只有50~60%的时候，不能认定他一定有缺血存在，但是随着活动量的增加，有可能会存在缺血，在静息态的状态下可能没有缺血，所以这种情况只能用来预测缺血，而不是缺血的实据。（5）从心肌损伤或者坏死的标记物上找依据不管是心肌缺血造成的损伤或者坏死，都可以导致心肌坏死标志物的升高，最敏感的就是肌钙蛋白检测，一般急性缺血很快恢复的，心肌酶包括肌钙蛋白的增高，一般不会非常的严重，大多数在1~2倍。但如果有心肌坏死，取决于坏死面积的多少，由于心肌的损伤，包括炎症性损伤，也可以引起心肌酶的增高，所以心肌损伤或者坏死的标记物增高，不是缺血的肯定性依据。综上所述，临床上的心肌缺血是需要有一定的缺血依据来判定，从普通心电图到24小时动态心电图，再到运动试验心电图，以及影像学检查的证据，都可以发现急性缺血或者慢性缺血，冠心病患者的影像学发现狭窄程度较轻者，不是急性和慢性缺血的依据，但可以用来预测，可能会发生缺血。武大人民陈博士
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