CHANCE2事后分析急性轻型卒中或

急性轻型卒中或高危短暂性脑缺血发作（TIA）的抗血小板治疗是脑血管病领域的热点。近日，AnnalsofNeurology杂志在线发表了CHANCE-2研究针对出血事件的事后分析结果1。该研究由首都医科医院、国家神经系统疾病临床医学研究中心王拥军教授团队牵头完成。图1CHANCE-2事后分析在线发表CHANCE-2研究（氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性轻型卒中或短暂性脑缺血发作的疗效研究-II）于年10月发表在《新英格兰医学杂志》（TheNewEnglandJournalofMedicine，NEJM）2，该研究发现在携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者中，使用替格瑞洛联合阿司匹林相对氯吡格雷联合阿司匹林会进一步降低卒中复发风险，但是同时也伴随着出血事件的增加。本次发表的事后分析是基于CHANCE-2研究，探究脑卒中患者双抗治疗后的出血事件风险。研究的主要终点为90天内发生的GUSTO定义的任意出血事件。研究纳入来自CHANCE-2研究的名发病24小时内的急性轻型卒中（NIHSS评分≤3）或中高危TIA（ABCD2评分≥4）患者，90天随访期间共有人发生了出血事件（3.9%），出血事件主要发生在前21天内。图2任意出血事件主要集中于21天的双抗治疗期多因素分析结果显示使用替格瑞洛联合阿司匹林（HR=2.21，95%CI1.68-2.89）和未吸烟（吸烟人群HR0.70，95%CI0.52–0.95）是增加患者出血的主要危险因素。

图3替格瑞洛-阿司匹林双抗治疗、未吸烟是出血增加的主要危险因素

亚组分析结果发现，替格瑞洛联合阿司匹林在各亚组整体出血风险较高，特别在年龄65岁（HR=2.87，95%CI1.95-4.22）以及没有糖尿病（HR=2.65，95%CI1.88-3.73）的患者中比氯吡格雷联合阿司匹林导致更多出血事件的发生，交互作用的P值分别为0.04和0.03。图4亚组分析结果，65岁、非糖尿病组，替格瑞洛联合阿司匹林出血风险更高高危非致残缺血性脑血管病（HR-NICE）的抗血小板治是近年来的热点。年首都医科大学王拥军教授团队牵头的CHANCE研究3在NEJM发布，研究结果显示，在发病24小时的轻型卒中或高危TIA人群中，氯吡格雷联合阿司匹林治疗21天，后续单用氯吡格雷至90天的方案，相比于阿司匹林单药治疗，显著降低90天的卒中复发风险，且不增加出血风险。年POINT研究发表4，氯吡格雷联合阿司匹林双抗治疗90天相比阿司匹林单药治疗显著降低复合血管事件风险，但由于双抗时程过长，增加了主要出血风险。POINT研究的二次分析5以及POINT/CHANCE研究的患者水平的汇总分析6结果显示，氯吡格雷联合阿司匹林双抗21天方案具有更好的临床净获益，验证了CHANCE方案的结论。此后，包括中国、美国、欧洲、加拿大等全球多个国家地区均更新指南，以最高级别推荐CHANCE方案作为轻型卒中或高危TIA的首选治疗方案7-12。图5联合分析结果显示双抗治疗获益在前三周图6国内外指南最高级别推荐氯吡格雷联合阿司匹林21天用于轻型卒中和高危TIA人群年THALES研究结果显示替格瑞洛联合阿司匹林相比于阿司匹林单药治疗显著降低30天的卒中和死亡风险，但主要出血风险增加3.99倍13。美国/欧洲指南也基于该研究进行了更新，推荐替格瑞洛联合阿司匹林用于轻型卒中或中高危TIA患者，推荐级别低于氯吡格雷联合阿司匹林，且需要注意出血风险8-9。本次研究显示，在CYP2C19慢代谢基因携带的急性轻型卒中和高危TIA人群中，替格瑞洛联合阿司匹林显著增加任意出血风险。在临床应用双联抗血小板治疗时，应谨慎选择治疗方案，密切

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