据世界卫生组织统计：全世界每六个人中就有一人可能罹患卒中，每六秒钟就有一人死于卒中，每六秒钟就有一人因为卒中而永久致残。中国是卒中高发国家，具有“四高”特点：发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高。发病率高：每年新发卒中病例约万例！平均每12秒就有一人发生卒中死亡率高：是我国人口总死亡第一位原因！平均每21秒就有一人死亡致残率高：存活者中约3/4丧失劳动能力，每年直接医疗支出约亿元人民币复发率高：复发缺血性卒中的发病率以平均每年8.7%的速度递增一、缺血性卒中1.定义：由于各种原因导致脑动脉血管阻塞，局部脑组织血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧，发生坏死，从而引起相应的症状及体征（肢体瘫痪、语言障碍、吞咽困难、认知障碍、精神抑郁等）。2.怀疑缺血性卒中，可以通过下图识别，尽快就医3.缺血性卒中的治疗首要原则是：恢复脑血流灌注4.缺血性卒中恢复脑血流灌注的途径（1）静脉溶栓严格的时间窗限制：发病4.5小时内中国国家脑卒中调查显示，静脉rtPA溶栓率为1.6％4.5h内溶栓获益率显著下降（2）血管内治疗实现血管再通，血流再通，仅限于大血管闭塞受到技术和设备的限制受益比例低（3）改变血液流变学抗血小板、抗凝、降纤扩容、中医中药等治疗方法并不能使血流再通除抗血小板外，指南对其他疗法推荐级别不高（4）建立侧支循环实现血管不通，血流再通已成为改善脑血流,保护神经元的的重要途径5.快速改善脑血流灌注的核心途径有：（1）溶栓或取栓；（2）开放侧支循环6.卒中急性期的治疗策略0小时：诊断和评价小于3-4.5小时：紧急药物治疗，静脉溶栓4.5---6小时：动脉溶栓、抗血小板、神经保护、影像指导下的静脉溶栓6-48小时：预防复发、防止并发症缺血性卒中溶栓治疗时间窗短暂﹤4.5h7.侧支循环血流增加脑灌注的作用：缺血性卒中是动脉闭塞继而发生的局部脑血流量减少的结果；半暗带因有侧支和微动脉扩张提供部分血流故可维持一定的时间；治疗急性缺血性卒中的目标是增加脑灌注，要么是增加通过局部闭塞血管的血流，要么是促进脑侧支循环血流。二、侧支循环形成1.侧支循环建立：颈动脉狭窄程度超过50%-70%以上时，可导致血管远端压力降低。但由于侧支循环的存在仍能维持正常的脑灌注压和脑血流，约60%的颈动脉狭窄患者没有任何血液动力学障碍的表现，此为血液动力学代偿期。2.脑侧支循环的定义及解剖结构脑侧支循环定义：脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管(侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。脑侧枝分为三级：一一侧枝（Willis环），二级侧枝（眼动脉、软脑膜吻合支），三级侧枝（新生血管）一级侧支起主要代偿作用，大脑缺血后立即开放一级侧支代偿，但在脑动脉闭塞后Willis环就代偿不足，缺血后十秒二级侧支随即开放实现血流代偿，如仍代偿不足，缺血数天后三级侧支将建立血流代偿。3.缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值（1）缺血性脑卒中的发生：严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿优劣与卒中或TIA发生风险具有相关性(侧支循环代偿好的卒中发生的风险低）（2）缺血性脑卒中的发展：侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长，早期临床症状的改善明显（3）缺血性脑卒中的治疗：侧支循环可帮助预测血管内治疗的疗效（侧支循环越好的患者经介入治疗后血管再通率越高)和脑梗死体积，以及出血转化的风险；并更有效的运输神经保护药物。（4）缺血性脑卒中的预后：无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。4.侧支循环重建的多重优势侧支循环重建后的缓慢灌注不易引发再灌损伤侧支循环及组织灌注的再分布可阻止风险皮层区进展为梗死灶侧支循环重建没有溶栓和机械取栓的风险，有助于近期的功能改善侧支循环重改善脑部低灌注持续状态，减少卒中后认知功能障碍5.影响侧支循环的重要因素（1）系统性疾病：心肺肾等疾病脱水血管性危险因素（2）脑血管状态：广泛脑动脉硬化先天解剖缺陷:脑的动脉环不完整（3）导致血压过低的药物大剂量抗高血压药物导致血压大幅波动的其他因素（4）不可调控的因素年龄基因6.侧支循环的评估方法DSA：数字减影血管造影；TCD：经颅多普勒；CTA：计算机断层扫描血管造影；MRA：磁共振血管造影；ASL动脉质子自旋标记；FLAIR：液体衰减反转恢复序列7.常用的侧支循环分级评估（1）基于CT平扫——阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分（ASPECT）：该评分初衷是对静脉溶栓患者疗效进行评估,目前被广泛应用于间接评估侧支循环。
ASPECT评分简便易行。
选择两个CT层面，给不同供血区域赋予分值，每个区域为1分，如该区域出现病灶，则减1分。
分数越低，侧支循环越差。
共10个区域，包括皮层下的尾状核、豆状核及内囊，以及MCA供血区的岛带、M1～M6区域。
ASPECT评分与临床预后具有良好相关性，ASPECT评分≤7分，提示预后不良。
（2）基于DSA—美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASITN／SIR）分级量表：该量表为动脉溶栓设计，目前应用广泛，尤其在神经介入领域，是侧支循环分级的金标准。0～1级为侧支循环较差，2级为侧支循环中等，3～4级为侧支循环较好。针对侧支循环情况，共分5级：◇0级：缺血侧没有侧支血管◇1级：缺血侧周围有缓慢侧支血流，但部分区域持续无血流◇2级：缺血灶周围快速侧支血流，有部分持续无侧支血流，缺血灶仅有部分血流◇3级：在静脉期晚期阶段缺血灶有缓慢但完全的血流◇4级：通过侧支血流逆向灌注完全且迅速地供应整个血管区8.DSA仍是多数脑血管病变诊断的金标准DSA被认为是评估侧支循环的金标准，可清晰显示各种侧支循环的解剖结构和代偿供血的范围，准确发现脑动脉狭窄或闭塞部位，判断软脑膜侧支的开放程度均有着明显优势9.侧支循环评估的建议（1）TCD或TCCD(经颅彩色双功能超声)可用于对卒中患者侧支循环初步的评估与诊断（2）各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检查情况下，CTA和MRA均可用于评估Willis环（一级侧支），对于软脑膜支（二级侧支）的解剖学评估多时相CTA优于MRA。目前，针对各项检查的优劣及检查时机与侧支循环的状况的关系，仍缺乏大规模的对照研究10.侧支循环的评估的临床意义侧支循环决定了缺血半暗带、梗死体积大小、脑缺血的时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中，是卒中异质性的主要原因。认识及评估侧支循环有助于确立临床决策及判断预后11.改善侧支循环的干预措施非药物治疗：颅内外动脉搭桥手术、体外反搏、升高血压、平躺头位、扩容治疗（羟乙基淀粉或白蛋白）药物治疗：尤瑞克林、丁苯酞、他汀类
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