细说腔隙性脑梗死

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腔隙性脑梗死，是一个我们天天都能遇到的名词，随着影像学检查的普及，我们经常在头MRI报告单中看到这个名词。现如今，腔隙性脑梗死几乎已经成为一个诊断垃圾桶，医院的影像学检查中发现一个报告腔隙性脑梗死，另一个却报道未见异常。这又是怎么回事呢？那么，究竟什么是腔隙性脑梗死呢？发现腔隙性脑梗死又该如何治疗呢？需要抗栓和降脂吗？今天，我们就来聊聊“腔隙性脑梗死”，这个我们最熟悉的陌生人。C.MillerFisher提到腔隙性脑梗死，我们不得不提神经科领域的一个祖师爷级的人物——MillerFisher。（C.MillerFisher，-，医院神经内科医生）学习过《神经病学》教材的朋友应该对MillerFisher都不会陌生。其实很多人不知道的是，我们天天说的TIA（短暂性脑缺血发作）也是MillerFisher首次提出。他还首次提出颈动脉狭窄可以导致脑卒中，首次提出房颤可以导致脑卒中。有兴趣可以看看这篇文章（PMID：），了解一下MillerFisher的生平。言归正传……腔隙（Lacunes）这个词来自于法语，年首先由法国的Durand-Fardel首次使用。医院神经内科MillerFisher在前人研究的基础上，系统研究了个成年人的脑尸检结果，发表于年的Neurology杂志（PMID：）。MillerFisher在这个脑尸检标本中发现了人存在个腔隙灶（Lacunes）。他系统的描述了这些腔隙灶，并将病理结果与临床表现相结合，同时提出高血压和动脉硬化是其病因。皮层的梗死不能称为腔隙性脑梗死其实，在Fisher老爷子年的这篇文章中，他已经提出腔隙灶是局限于脑深部的梗死灶（Lacunesmaybedefinedasischemicinfarctsofrestrictedsizeinthedeeperpartsofthebrain……）。时光荏苒……年，Fisher老爷子发表了上面这篇无比经典的综述，这篇综述总结提出了21种腔隙综合征（PMID：），被我国《神经病学》教材传用至今。这篇文章中，Fisher老爷子在开篇就明确的说到：腔隙性脑梗死是位于非皮质的脑深部的小梗死……这就是说，如果梗死灶位于皮层，即使其直径小，我们也不能称之为腔隙性脑梗死。至于为什么这样，当初制定腔隙性脑梗死定义的Fisher老爷子已经驾鹤西去，具体原因我们难以得知。我个人推测是这样的，在Fisher老爷子的例尸检中，他发现几乎所有位于皮质下的腔隙灶均是高血压和动脉硬化所致；而30例位于皮层的梗死灶，多数病灶较大，且43%是由栓塞所致。

是否因为Fisher老爷子发现皮质下的小梗死和皮层的梗死机制不同，因此，他就定义腔隙性脑梗死就不包括皮层的梗死？

无论如何，Fisher老爷子的这个定义，至今仍然被国际学术界认可和遵守。STARIVE（国际脑血管影像学报告规范）明确定义，腔隙（Lacuneofpresumedvascularorgin）是圆形或椭圆形，位于皮质下……AHA/ASA无症状脑梗死科学声明中，说到：直径3-15mm的皮质下小梗死称为腔隙性脑梗死……脑梗死由腔隙性脑梗死、皮质下大的脑梗死和皮质脑梗死组成……腔隙性脑梗死的诊断因为多数的腔隙性脑梗死并无临床症状，而我们也没有MillerFisher那样的尸检条件。目前腔隙性脑梗死的诊断主要依靠影像学检查，定义皮质下病灶直径3-15mm为腔隙性脑梗死。急性期可以用DWI来诊断这个不必多说，大家都知道。而对于慢性期的腔隙性脑梗死，影像学要求脑组织有空腔的形成，脑组织的空腔内是填充的是脑脊液。因此，在头CT和MRI上，慢性期腔隙性脑梗死的信号和密度与脑脊液完全相同。而很多情况下，MRI对腔隙性脑梗死的诊断优于CT，比方说下面的图片的例子。红色箭头所指的部位，如果单单从CT上看，很多人可能诊断侧脑室旁的病灶为脑梗死；而事实上看到同期的MRI，我们就明白了，这个其实是典型的脑白质病变。腔隙性脑梗死有什么危害？通过上面我们知道，腔隙性脑梗死也是脑梗死，如果发生在关键部位，就可能会导致相应的局灶神经功能缺损。《神经病学》教材中，称为腔隙综合征，可以再翻翻书复习一下。腔隙综合征的分类正是源自上面提到的年Fisher老爷子的那篇经典文章（PMID：）。多数的腔隙性脑梗死并无临床症状，然而研究发现无症状性腔梗的患者发生症状性脑梗死的风险，是一般人群的1.5-3.3倍。这就提示我们，虽然绝大多数的腔隙性脑梗死并无任何症状，但是一旦发现腔隙性脑梗死，还是要积极的干预。腔隙性脑梗死的治疗聊到最后，面对一个腔隙性脑梗死患者，我们该如何治疗呢？这里有必要先介绍一下，其实在英文中Cerebralinfarction（脑梗死）和Stroke（脑卒中）是两个不同的概念。一般而言，infarction指的是影像学的表现，我们可以说infarctvolume，却不能说Strokevolume。所以，infarction可以是症状性的也可以是无症状性的。而Stroke指的是一种疾病，指的是脑局部供血障碍导致的相应的神经功能缺损。这和我们中文可能不完全一致，中文里很多时候梗死和缺血性卒中常可互相代替。因此，腔隙性脑梗死这个影像学表现，也应该区分其是症状性腔梗还是无症状性腔梗。如果追问病史，这个腔隙性脑梗死病灶曾经引起过对应的神经功能缺损，那么这个就属于Stroke，它的治疗就应该按照缺血性脑卒中的二级预防进行，进行抗栓、降脂和干预其他危险因素。如果腔隙性脑梗死确实没有对应的神经功能缺损，属于无症状腔梗，这个就不属于Stroke，说明患者没患过Stroke，那么其治疗就应该按照缺血性脑卒中的一级预防进行。具体缺血性脑卒中的一级预防和二级预防治疗，我相信大家都不陌生，这个我国、美国、欧洲都有对应的指南规范，可以具体参考。吴川杰说虽说直径小的脑梗死多位于皮质下。我相信很多人也和我曾经一样的不服气，为什么皮层的梗死无论大小都不能称为腔隙性脑梗死？我最后是这么理解的，Fisher老爷子毕竟是祖师爷级的人物，虽说真理存在的地方就是批判论证的地方。但是，你绝对拿不出能和Fisher那多例的尸检结果抗衡的证据……所以，我们可以不用腔隙性脑梗死这个名词，但是如果用了就应该遵循这个公认的规范，要不然相互交流就会有很大问题。当然，我们每一个人都可以随时再创造出一个新的名词，比方说我可以提出“XXX脑梗死”。我就可以定义所有直径小于10mm，无论部位，都是XXX脑梗死。这个没有任何问题，只要学术界能够认可这个标准。另外，不知道大家有没有发现，虽说近60年前，MillerFisher提出腔隙性脑梗死的概念是一个伟大的创举。但是“腔隙性脑梗死”概念也有其时代局限性。“腔隙性脑梗死”概念提出的年代，因为脑梗死和脑出血都不能治疗，我们甚至都不需要区分患者是脑梗死还是脑出血。而在目前的临床实践中，腔隙性脑梗死可能已经不太适合。我们都知道，疾病的命名和分类是为了更好的指导治疗，而腔隙性脑梗死根据有无对应的临床症状，治疗和干预手段就有不同。把治疗方案不同的两类病症合为一个疾病明显不合适。其实，在最新的我国脑血管病诊疗指南，以及美国AHA/ASA脑卒中诊疗指南中，均没有提到腔隙性脑梗死。我国现行的《神经病学》教材也在逐渐的淡化腔隙性脑梗死这个概念和说法。目前国际上比较合理和公认的做法是，避免腔隙性脑梗死的概念，如果腔梗引起了局灶症状，就归为缺血性脑卒中；而如果没有症状，就归为无症状性脑梗死。这就很清楚了，缺血性脑卒中是二级预防治疗，无症状脑梗死是一级预防治疗。这样的按照治疗策略不同分类也更加的合理。所以，我推荐大家在临床工作中，也尽量不要诊断腔隙性脑梗死，而使用缺血性脑卒中/脑梗死、和无症状脑梗死这两个术语来代替"腔隙性脑梗死"。然而，腔隙性脑梗死也并非完全没有价值。单单从影像上看，很多时候我们很难区分患者有没有症状。这时候，影像学报告上写腔隙性脑梗死也未尝不可，至少它还能告诉我们这个脑梗死位于皮质下，并且体积很小。你说是吧？

最后，在头CT和MRI的报告单中，除了腔隙性脑梗死，点状缺血灶、脑白质高信号、脑白质变性、脑白质病变、脑白质疏松、脑白质脱髓鞘……等名词也十分常见。

这些名词有什么区别和联系，如何诊断？又意味着什么呢？

请听下回：一文理清腔隙性脑梗死、点状缺血灶、脑白质高信号、脑白质变性、脑白质病变、脑白质疏松、脑白质脱髓鞘的区别和联系

吴川杰

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