脑小血管病
脑小血管病，是生活中沉默的杀手。
曾经有位神经科教授这样描述它“小卒中、大问题”。这非常的贴切，它的隐袭性，导致我们早期诊断较为困难，而晚期发现则症状较明显。
以下分享病历，希望大家对这种缓慢进展的脑小血管疾病有所了解。
脑梗死和血管的关系
钱某某近两年来记忆力逐渐变差，虽然进展的很缓慢，但这认知功能的一点点的变差，逐渐累积也已经有了痴呆的症状。
比如，钥匙放哪找不到，做饭总忘记加盐，连出门有时候也会忘记回家的路。医院查过，只说是痴呆了，但具体病因未查到。
暗说56岁的他不该出现这种的"傻症状。
入冬后的一天，钱某突发右侧无力，口齿不清，外院做了CT提示脑梗塞，4个儿女都着急的不得了，找到了我们，寻求帮助。
初见这个病人。除了肢体瘫痪及口齿含糊的症状外，确实有认知能力、近事记忆力减退的症状。
比如早饭吃啥？今天什么时候出门？我们住在几楼？等等问题都答不出来。
常规行医疗相关检查，如下。
头颅磁共振及血管（MRI及MRA）显示：
皮层下及穿支小动脉多发新旧不一的梗死灶，脑白质变性严重
大血管无明显异常
梯度回波（SWI）显示
皮层下小动脉出血陈旧性微出血
即，多发性微血管血液外漏
监控血压增高，服用降压药后好转
该病例是比较典型，既有脑小动脉梗死又有脑小动脉出血的"脑小血管病"。
病因考虑为：高血压。
临床诊断：脑小血管病；急性脑梗死（左侧大脑中动脉穿支）；高血压3级（极高危）
什么是脑小血管病呢？我们又该怎么预防和治疗脑小血管病呢？
脑小血管病，是一种血管源性的小血管病变。
主要病因有两种类型：动脉粥样硬化型和脑淀粉样变性型。
一般学说认为脑叶区病变多有淀粉样变引起，幕下区病变多有高血压所致微血管病变引起，争议较大。
其他遗传、免疫学的专家大神们也都有自己独立的学说。
下图为病因学分类。
脑小血管（内径um），包括脑小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉。
脑小血管病，因某种原因导致脑小血管临床、影像、病理学表现。
大多为小动脉梗死或出血，其小动脉来源为
（1）蛛网膜下腔的软脑膜分支终末动支。
（2）直接来源于大血管供应脑深部的穿支动脉支。下图一目了然（其发病在MRI的位置表现）。
皮层下及穿支动脉小动脉闭塞
脑小血管病性脑白质损害诊断：
1、发病年龄较晚（多50岁以后）
2、多双侧对称
3、皮层下及脑室旁常一并累积
4、常伴有脑萎缩、腔梗及微出血
5、多有脑血管病危险因素病史
6、遗传倾向者，发病年龄早
以下症状者需要注意有无脑小血管病
1、卒中及其反复复发者
2、有认知功能障碍者
3、痴呆
4、认知功能异常
5、情感障碍及抑郁症状者
6、平衡受损、步态障碍及小便失禁者
7、偏瘫失语、构音障碍者
8、有姿态不稳、静止性震颤等帕金森症状者
治疗和脑小血管疾病的二级预防
1、急性期卒中的溶栓治疗
在发病4.5小时内进行静脉溶栓治疗。
若发生相应症状，需尽快至医院急诊行静脉溶栓治疗。小血管病引发的缺血性卒中，静脉血栓可能溶栓效果不如其他卒中亚型。
但为避免伴有其他因素的脑梗死发生，急性期治疗仍应遵循缺血性卒中治疗的一般原则，即，以静脉溶栓、卒中单元、支持治疗，抗血小板为主。
2、卒中的二级预防
（1）、抗血小板凝集治疗
以下是上海市医学会对轻型卒中抗血小板的建议。
明确提出脑血小血管病可应用西洛他唑抗血小板治疗。
2、降压治疗
高血压是脑小血管病最明确的危险因素。降压治疗也能有效的预防卒中的复发，延缓脑白质病变的进展和认知功能的下降。
应综合病人的年龄、脑白质病变程度和认知功能减退综合考虑，建议血压降至≤/80mmHg。
建议采用钙离子通道阻滞剂，既可以降低血压变异性，又可抗动脉硬化。
3、降脂治疗。
血脂异常，常常是动脉硬化的重要危险因素。降脂治疗可有效降低缺血性卒中的初发、复发和死亡风险。
4、认知和情感障碍的治疗。
建议加用胆碱酯酶抑制剂，兴奋性氨基酸阻断剂和钙离子拮抗剂，能有效的改善血管性认知损伤的焦虑、抑郁、淡漠等。
5、生活方式干预
健康饮食和运动均对血管病有好处，建议按照《中国居民膳食指南》进行相关饮食和运动。合理营养是健康的物质基础，而平衡膳食是合理营养的唯一途径。
结语
中国的人口老龄化严重，脑小血管病也日益增多，严重影响了该类病人的生活质量。目前该类疾病发病机制还不是特别明确，也没有特异性的治疗和预防措施。
早发现、早干预可能是目前对该类疾病最好的治疗方法。
回到我们的病人钱某某，认知功能治疗后恢复不满意，病人出院后回家了。
我仅希望医学能快速发展，能有效解决此类诊断明确而无明显治疗方法的疾病。
本篇完
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生·命面对生命，只有责任
作者：武玉军医师解放军第医院
长按
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