病史:
彭某，男，67岁，因“体检发现左肾占位1天”入院。外院磁共振检查提示：左肾前缘肿块，建议增强检查。无尿频、尿急、尿痛及血尿等不适。既往高血压病史20年。家族史无特殊。
超声检查：
左肾下极可见8.44×8.15cm边界清晰，形态规则的低回声团，其内可见少量不规则的无回声区，内部回声不均匀，其周边部分区域可见环状钙化斑回声，CDFI其周边可见少许血流信号。左肾集合系统分离0.66cm。
超声造影：
团注SonoVue造影剂1.2ml后，皮质相及实质相左肾下极8.44×8.15cm病灶无造影剂充填。
超声诊断：左肾下极囊性肿块（囊液粘稠性囊肿）
CT检查所见：
左肾形态欠规整，并见低密度肿块影，其边缘见条状钙化影，增强未见强化，大小约7.3cm×7.6cm。
CT诊断提示：左肾肿块伴钙化，考虑复杂性囊肿可能
术后病理：
-9-4在全麻下行“腹腔镜下左肾部分切除术”，左肾部分切除标本：（左）肾透明细胞性肾细胞癌（WHO/ISUP分级：2级）伴钙化及大片坏死（pT2）。免疫组化:CD10（灶+），CAIX（+），Vimentin（+），CK7（个别阳性），TFEB（-），TFE3（-），Ki67(ClONE:SP6)（Li:1%）。
讨论：
肾脏囊性肿块是指强化的实性成分少于25%的肿块[1]，可分为单纯性肾囊肿和复杂性肾囊肿，单纯性囊肿常见，囊壁增厚、间隔、钙化和/或结节是复杂性的标志，在所有无症状的肾脏病变中高达6%是囊性肾细胞癌。
囊性肾癌为肾细胞癌的一种特殊类型，影像学表现为以囊性为主伴或不伴实性成分的复杂囊性病变[2]。Hartman等依据此病理学特征将囊性肾癌分为单房囊性肾癌型、多房囊性肾癌型、单纯性囊肿癌变型及肾癌囊性坏死型。此例为坏死性囊性肾癌，此类肾癌多由于肿瘤生长过快,血液供应相对不足，导致缺血坏死所致,常提示预后不良。该病例超声误诊为囊液粘稠性囊肿，CT考虑复杂性囊肿可能。超声造影能准确鉴别囊性及实性成分，但不能区分囊性变及坏死，病理提示该例病例肿瘤全部为坏死，仅囊壁可见癌细胞。
Bosniak分级系统是由Bosniak于年根据肾脏囊性占位的CT影像学表现首次提出，其对囊性肿块的评估内容包括囊隔数目、囊壁或囊隔厚度、是否有钙化以及是否有实性结节,以及增强后病灶的囊壁、囊隔或者实性结节是否有强化等特点。Bosniak分级系统明确了囊性肿块的影像学描述及诊断标准，并将影像诊断结果与临床处理联系起来，规范了临床对囊性肾肿瘤治疗方案的选择。Bosniak分级肾囊肿可分为5种类型(I-IV和IIF,F=随访)。波什尼亚克分数越高，恶性肿瘤的可能性越高，而波斯尼亚I级和II级的恶性率接近0%，但仍然需要随访。该病例超声造影后无增强，无分隔及实性，按Bosniak分级为IIF，但后来病理证实为肾细胞癌。
该病灶另外有一个特征：即囊壁的环状钙化，钙化是肾癌常见的病理表现，临床工作中如遇到混合性不均质回声，伴环状钙化，即使超声造影显示无血流灌注，也要警惕肾癌可能，不要简单认为是囊液稠粘性肿块。
参考文献：
1.TseJ,ShenJ,ShenL,YoonL,KamayaAJAAjor.BosniakClassificationofCysticRenalMassesVersion:ComparisonofCategorizationUsingCTandMRI.:1-9.
2.蒋珺,陈亚青,朱云开,周永昌.超声造影结合Bosniak分级诊断囊性肾癌的可行性[J].中国医学影像技术,,26(03):-.
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