第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。
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第九章癌痛
第一节癌痛的诊断评估
癌痛综合征
癌痛综合征是癌症患者疾病发展过程中具有一定特点的各种疼痛症状与体征的暂时性聚合。这种综合征常提示特定的病因、病理、预后与应采取的治疗方案，故癌痛综合征的定义是：在癌症的基础上所出现的剧烈疼痛，而且具有明显体征与特殊并发症的一组相关症状。身体各部位疼痛综合征，绝大多数与癌相关的慢性疼痛系直接由肿瘤所造成，主要是骨骼与神经组织受压的缘故。
（一）骨转移癌痛综合征
恶性肿瘤晚期产生疼痛的最常见原因之一是癌侵蚀或转移至骨骼，约占癌痛的85%。据统计产生骨转移骨痛综合征的原发性癌依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌、颈部癌及其他癌。
癌性骨痛的性质多为中度至重度胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加剧。癌转移至骨骼后，分泌前列腺素等物质促使癌周围骨质破坏吸收，致敏神经末梢而产生疼痛。
因此，尽管发现骨浸润灶或转移灶尚很小，但临床上已产生剧烈疼痛。癌生长迅速牵张骨膜也是致痛原因。
骨转移癌还可并发病理性骨折。颅骨、椎骨也是癌浸润和癌转移的常见部位，可产生相应的头痛、腰腿痛和根性脊神经痛。
（二）盆腔癌痛综合征
有一组癌痛报道盆腔癌痛占11.4%，这种痛多起源于盆腔软组织。而最常见的原发肿瘤为结肠直肠癌，其次为妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔外肿瘤。
即使直肠癌已手术切除，患者仍经常主诉直肠胀满痛或烧灼痛，偶尔感到会阴生殖器痛。多为持续性中度至重度疼痛，当盆腔继发感染、出血或梗阻时疼痛加重，坐位或便秘时疼痛加剧。物理学检查可发现盆腔内包块，甚至有瘘管形成；有些患者早期未能发现盆腔内包块，只有疼痛。
（三）癌性肝痛综合征
虽然癌症患者肝大可占26%，但主诉肝区疼痛者仅占10%左右。一种主诉是季肋下持续性钝痛，向前弯腰或活动时加剧，平卧或轻轻抚摩肝区可略缓解。另一种主诉为突然刺痛持续几分钟，每天可发作1～2次，疼痛起始部位是右季肋部，向两侧有时向背部放散，此时患者有窒息感。厌食和消瘦也是常见症状，多数患者肝区有压痛，可伴有黄疸。
（四）癌性肠绞痛综合征
有时仅在便秘时出现，如腹腔或盆腔肿瘤压迫或粘连或侵蚀平滑肌、静脉、淋巴道或自主神经或引起肠梗阻时也可发生。通常是脐周围或上腹痛，当局部肠管有绞窄或坏死时，相应部位有疼痛。疼痛一般为间歇性，进食可加剧。腹部按压或热敷略有缓解。机械性梗阻时可发现肠鸣音亢进。
（五）癌性胸痛综合征
发生率约占12%，原发癌多为支气管癌和乳腺癌。以下季肋部胸壁较严重的疼痛多见，有诉肋骨痛和胸膜痛者。胸腔脏器感觉神经来自上四对胸神经，因此这些脏器的疼痛反应在胸壁的相应神经支配部位。胸部X线或CT可确定癌的部位和大小，但不能确知疼痛部位。
（六）癌性臂丛神经痛综合征
硬脊膜或硬膜外癌侵犯，或椎体破坏，肺尖部肿瘤牵拉臂丛神经以及颈部、锁骨上窝或腋窝淋巴结癌转移等均可造成此疼痛综合征，临床发病率约为1.3%。最常见的原发癌仍为支气管癌和乳腺癌；患者上肢和手有日晒样痛感和钳夹样痛，比较严重，同时可见臂丛神经支配区的感觉丧失和运动障碍。
（七）脑瘤所致的头痛综合征
以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。脑实质对疼痛并不敏感，头痛可能来源于颅内血管扭曲或硬脑膜受压，以及颅内压升高。多数为全头痛，少数为局部性头痛，部分为间歇性头痛。
脑脊膜癌瘤为全身各处癌瘤种植于软脑膜，称脑脊膜癌病。以乳腺癌及淋巴瘤发生率较高，其次是肺癌和黑色素瘤，血行散布所致。可发生梗阻性脑积水，脑神经和脊神经根的损害，癌瘤浸润或缺血以及继发性脑脊膜炎，这种情况多出现两侧性或弥漫性头痛。也可有颈背部的局灶性疼痛，也可出现意识状态变化和下段脊神经的病变表现。脑脊液细胞学检查可以确定诊断。
（八）颅底转移癌症疼痛综合征
从广义上讲，颅底是指鼻以下咽以上的区域。有几个综合征是颅底转移癌引起的，它们的共同特点是：脑神经穿出颅底的癌症疼痛综合征；感觉障碍，感觉迟钝或疼痛；单个或多个脑神经功能障碍；颅底X线平片对诊断的帮助有限。
（九）颈髓或腰髓压迫癌痛综合征
颈髓或腰髓压迫的根性痛常是单侧的，而胸髓病变的根性痛一般是双侧的，特别是伴有硬脊膜外扩散时，有时患者平卧时更痛（夜间痛加剧），然而当伴有周围神经受压时，休息常能减轻疼痛的强度（夜间不被疼痛困扰）。几乎所有患胸髓压迫症的患者都有伸性足趾反射。
（十）脑脊膜癌痛综合征
是癌转移扩散到脑脊液所引起。为数众多的转移灶出现在脑膜和脊膜上。也可伴有中枢神经系统受累。大多数患者在做出诊断时已有一个部位以上的症状和体征。早期脑脊液细胞学检查，半数病例可做出诊断，而晚期则阳性率超过90%。头痛和背痛是最常见的起始症状。头痛通常是严重的，而且可伴有脑膜刺激的症状和体征（即恶心、呕吐、畏光和颈强直）。
生活质量分级
按如下12项评分，满分为60分。分为：良好（51～60分）；较好(41～50分)；一般（31～40分）；差（21,～,30分）；极差（≤20分）。
1．食欲
几乎不进食（1分）；食量正常的1／2（2分）；食量为正常的1/2（3分）；食量略少（4分）；食量正常（5分）。
2．精神
很差（1分）；较差（2分）；有影响，时好时坏（3分）；尚好14分）；正常（5分）。
3．睡眠
难入睡（1分）；睡眠很差（2分）；睡眠差（3分）；睡眠略差（4分）；正常（5分）。
4．疲乏
经常疲乏（1分）；自觉无力（2分）；轻度疲乏（3分）；有时轻度疲乏（4分）；无疲乏感（5分）。
5．疼痛
剧烈疼痛伴被动体位或时间超过8个月（1分）；重度疼痛(2分)；中度疼痛（3分）；轻度疼痛（4分）；无痛（5分）。
6．家庭理解与配合
完全不理解（1分）；差（2分）；一般（3分）；家庭理解及照顾较好（4分）；好（5分）。
7．同事理解与配合（包括单位领导）
完全不理解，无人照顾（1分）；差（2分）；一般（3分）；少数人理解关照（4分）；多数人很理解关照(5分)。
8．自身对癌症的认识失望
完全不配合（1分）；不安，能勉强配合(2分)；不安，配合一般（3分）；不安，但能较好配合（4分）；乐观，有信心（5分）。
9．对治疗的态度
不抱希望（1分）；半信半疑，信心不足（2分）；希望看到疗效，但又怕有副作用（3分）；希望看到疗效，尚能配合（4分）；有信心，积极配合（5分）。
10．日常生活状况
卧床（1分）；能活动，多半时间需要卧床（2分）；能活动，但有时需要卧床（3分）；正常活动，但不能工作（4分）；正常活动，能工作（5分）。
11．治疗的副作用
严重影响日常生活（1分）；影响日常生活（2分）；经对症治疗后，可以不影响日常生活（3分）；未用对症治疗，基本不影响日常生活（4分）；不影响日常生活（5分）。
12.面部表情
特别适用于儿童及不能用语言表达的患者，记分见附图。
疗效评价
根据治疗前后疼痛程度的变化，分为：
1．完全缓解(CR)治疗后完全无痛；
2．部分缓解(PR)疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活；
3．轻度缓解(MR)疼痛较治疗前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰；
4．无效(NR)与治疗前比较无减轻。
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