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医学笔记
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脑血管病
解剖：两套循环（颈内动脉前循环、椎基底后循环），一个willis环（双侧大脑前、颈内、大脑后、后交通A，以及前交通A）。管壁相对薄弱，中膜外膜不发达，缺乏弹力层。
颈内动脉
主要分支及供血区域
颈内动脉
眼部和大脑半球前3/5部分(额叶、颞叶、顶叶、基底节)
眼动脉
眼部
脉络膜前动脉
苍白球大部、内囊后肢、大脑脚、海马结构、视束和外侧膝状体
后交通动脉
沟通颈内动脉系统和椎基底动脉系统的主要动脉
大脑前动脉
主要分支有眶动脉、额极动脉、额叶内侧动脉、胼周动脉、胼缘动脉
皮质支
大脑半球内侧面前3/4和额顶叶背侧面上1/4部皮质及皮质下白质
深穿支
内囊前肢、尾状核、豆状核前部、下丘脑
大脑中动脉
主要分支有豆纹动脉、眶额动脉、中央沟前动脉、中央沟动脉、中央沟后动脉、顶后动脉、角回动脉、颞后动脉
皮质支
大脑半球背侧面前2/3，包括额叶、顶叶、颞叶和岛叶
深穿支
内囊膝部和后肢前2/3、壳核、苍白球及尾状核
椎-基底动脉
主要分支及供血区域
椎-基底动脉
椎动脉的主要分支有脊髓后动脉、脊髓前动脉、小脑后下动脉，供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干、小脑
小脑后下动脉
主要分支蚓支、扁桃半球支、脉络丛支、延髓支，供应延髓背外侧、小脑蚓部、小脑半球下部
基底动脉
基底动脉的主要分支有旁正中动脉、短旋动脉、长旋动脉(小脑前下动脉、小脑上动脉)
旁正中动脉
脑桥基底部中线两旁的楔形区域
短旋动脉
脑桥基底部外侧区、小脑中脚、小脑上脚
小脑前下动脉
小脑、内耳、脑桥下部、延髓上部
小脑上动脉
内侧支供应小脑上蚓部、前髓帆；外侧支供应小脑半球上部；另有分支供应脑桥、中脑和第三脑室脉络丛
大脑后动脉
皮质支供应大脑半球后部包括枕叶和颞叶底部；深穿支供应脑干、丘脑、海马和膝状体
脉络丛动脉
第三脑室和侧脑室的脉络丛
脑血流量自身调节机制（Bayliss效应）：平均动脉压介于60-mmHg时，脑血管平滑肌随血压变化相应收缩或舒张，从而维持脑血流量稳定。
（一）脑卒中：急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，持续时间至少24小时。可干预性危险因素是脑卒中一级预防的主要目标→①高血压；②心脏病（华法林）；③糖尿病（4倍）；④血脂异常（低密度脂蛋白→颈动脉粥样硬化）；⑤戒烟酒；⑥控制体重；⑦颈动脉狭窄；⑧防治高同型半胱氨酸血症；⑨降低纤维蛋白原水平。
（二）短暂性脑缺血发作：脑缺血的症状持续数分钟至数小时，最多不超过24小时，且无CT或MRI显示的结构性改变。脑血流的神经功能缺损阈值和膜衰竭之间阈值之间区域称缺血边缘域。表现①颈内动脉系统TIA可见单瘫、偏瘫、面瘫；②椎-基底动脉系统TIA可见脑干网状结构缺血引起跌倒、短暂性全面遗忘、发作性视力障碍。治疗①抗血小板聚集，首选阿司匹林50-mg/d；②抗凝，目标位国际标准化比值INR达到2-3或凝血酶原时间为正常值1.5倍；③他汀药物，目标LDL-C＜2.6mmol/L或使LDL-C下降幅度30%~40%。
脑梗死：又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液供应障碍，导致局部脑组织发生不可逆性缺血、缺氧性坏死或软化。
：
概念：在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变基础上，管腔狭窄、闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因供血中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应神经系统症状体征。
病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、血脂异常。
机制：缺血性级联反应，突触后膜谷氨酸受体被激活，缺血中心区（无法恢复）、缺血半暗带（治疗时间窗TTW，包括再灌注时间窗RTW和神经细胞保护时间窗CTW）。
病理：超早期6h，急性期6-24h，水肿坏死期24-48h，软化期3d-3w，恢复期3w。
临床表现：颈内动脉系统；椎-基底动脉系统
诊断：①中老年人；②有脑血管疾病危险因素；③安静状态下突然发病；④局灶性脑功能缺失症状体征且＞24h；⑤脑CT/MRI证实
治疗：急性期→①一般护理（温和缓慢控制血压、控制血糖、防止并发症、处理吞咽困难）；②溶栓治疗；③抗凝治疗（肝素、低分子量肝素，INR达到2.0~3.0）；④降纤治疗；⑤抗血小板聚集治疗；⑥神经保护治疗（胞磷胆碱）
溶栓适应症：①18-80岁；②重组组织型纤溶酶原激活物rt-PA在4.5h内、尿激酶在6h内；③脑功能损害体征持续超过1h且严重；④脑CT以排除颅内出血且无早期大面积脑梗死；⑤知情同意。
溶栓禁忌症：①既往颅内出血、3m颅脑外伤、3w胃肠泌尿出血、2w大外科手术、1w不易止血动脉穿刺；②3m脑梗或心梗史；③严重心肝肾功能不全或严重糖尿病；④体检见活动性出血或外伤证据；⑤已口服抗凝药，且INR1.5或48h内接受过肝素；⑥血小板＜×/L，血糖＜2.7mmol/L；⑦收缩压＞或舒张压＞；⑧妊娠；⑨不合作。
：
概念：血液中各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时引起该动脉供血区域脑组织发生缺血性坏死而出现的局造型神经功能缺损。
病理：分心源性与非心源性，由于左侧颈总动脉直接起源于主动脉弓，故发病以左侧大脑中动脉供血区较多。
临床表现：①危险因素（心律失常、心瓣膜病）；②老年多见；③活动时多见；④突然起病无预兆；⑤神经功能缺损与脑血管解剖定位一致；⑥抽出、短暂意识改变、颅内高压；⑦24h内CT多阴性，之后见斑点。6h后MRI在T1低T2高。
治疗：与动脉粥样硬化性血栓性脑梗相同。出血性脑梗时停用抗凝药、溶栓药和抗血小板药。感染性脑梗禁用溶栓抗凝药，积极应用抗生素。
：由大脑半球或脑干深部穿动脉闭塞形成的小梗死灶。病因为高血压性脑部小动脉玻璃样变为主，表现为中老年急性起病，纯运动性轻偏瘫（最常见，内囊/放射冠/脑桥）、构音障碍-手笨拙、纯感觉性卒中、共济失调性偏瘫。辅助检查CT。治疗同动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。
：又称边缘带梗塞，指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗。病因有休克、麻醉、不当降压、严重脱水。治疗首先纠正低血压、不足血容量，并改善患者的血液高凝状态。同时积极治疗原发病。
脑出血ICH：指原发性、非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。
病因：高血压合并细小动脉硬化，微小动脉瘤形成。常见部位是壳核，也见丘脑、尾状核头、脑叶、脑干出血。
表现：常活动发病，进展迅速。CT高密度。
部位
昏迷
瞳孔
眼球运动
运动、感觉障碍
偏盲
癫痫发作
壳核
较常见
正常
向病灶侧偏斜
轻偏瘫
常见
不常见
丘脑
常见
小、光反应迟钝
向下内偏斜
偏身感觉障碍
可短暂出现
不常见
脑叶
少见
正常
正常或向病灶侧偏斜
轻偏瘫或偏身感觉障碍
常见
常见
桥脑
早期出现
针尖样
水平侧视麻痹
四肢瘫
无
无
小脑
延迟出现
小、光反应存在
晚期受损
共济失调步态、眼震、吟诗语言
无
无
治疗：脱水降低颅内压，减轻脑水肿（甘露醇）；调整和控制血压；防止继续出血；减轻血肿压迫造成的继发性脑损害，促进神经功能恢复；防治各种并发症。外科治疗目的是清除血肿、降低颅内压、挽救生命。指征壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml，小脑出血≥10ml或直径≥3cm
蛛网膜下腔出血SAH：各种原因导致脑底部或脑表面血管破裂，或脑实质内出血后，血液流入蛛网膜下腔引起症状的一种脑卒中。病因：颅内动脉瘤最常见，青少年多见动静脉畸形。先天性肌层缺陷和后天内弹力层变性可致，多见于Willis环分支部位。表现：突然起病，剧烈头痛，恶心呕吐，意识障碍，癫痫发作，脑膜刺激征。并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。检查：CT、MRI、脑脊液（均匀血性）。治疗：防治并发症、降低死亡率和致残率，包括绝对卧床、避免刺激、监测、镇静、对症治疗、谨慎降压。外科消除动脉瘤是预防复发的最好方法，影响预后的最重要因素是发病后的时间间隔和意识水平。
鉴别：
鉴别项目
缺血性脑血管病
出血性脑血管病
脑血栓形成
脑栓塞
脑出血
蛛网膜下腔出血
发病年龄
老年人(60)
青壮年多见
中老年人(50-65)
各年龄均可见
常见病因
动脉粥样硬化
各种心脏病
高血压及动脉硬化
动脉瘤，血管畸形
TIA史
较多见
少见
少见
无
起病时状态
多在安静时，尤其睡眠中
不定，多由静态到动态
多在活动时(激动、活动)
多在活动时(激动、活动)
起病形式
较缓，以时、日计
最急，以秒、分计
急，以分、时计
急骤，以分计
意识障碍
无或轻度
少见，短暂
多见，持续
少见，短暂
头痛
多无
少有
多有
剧烈
呕吐
少见
少见
多见
最多见
血压
正常或增高
多正常
明显增高
正常或增高
瞳孔
多正常
多正常
患侧有时大
多正常
眼底
动脉硬化
可见动脉栓塞
动脉硬化，可见视网膜出血
可见玻璃体膜下出血
偏瘫
多见
多见
多见
无
脑膜刺激征
无
无
可有
明显
脑脊液
多正常
多正常
压力增高，含血
压力增高。均匀血性
CT检查
脑内低密度灶
脑内低密度灶
脑内高密度灶
蛛网膜下腔高密度影
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