头昏、头痛是生活中的常见症状，没有特异性。高血压可以导致头昏、头痛；脑出血、脑梗死可以引起；颈椎病、肩周炎也可以引起。那么，在临床工作中，我们要如何根据患者的头昏、头痛特点来判断其原因呢？年01月12日，余振球教授来医院高血压、脑血管病科查房，查看了三位主要表现为头昏、头痛的患者，通过一步步分析，得出诊断。
一、追溯过去、分析现状
77岁男性患者，因“间断头昏痛1年，加重伴视物旋转1小时”于年01月11日入院。
现病史：1年前患者无明显诱因出现头昏痛症状伴视物旋转，就诊于“医院”，经治疗后好转出院。出院后有间断头昏伴视物旋转，多次就诊于“医院”，经治疗后好转。1小时前，患者起床时出现头昏痛症状，伴视物旋转，恶心呕吐3次(非喷射性)，呕吐物为胃内容物，伴行走不稳，无心慌、胸闷，患者家属诉患者头昏伴视物旋转发作后可出现肌钙蛋白及肌红蛋白升高。就诊于我院门诊，门诊以“后循环缺血“收入我科。刻下症：头昏痛剧烈，恶心欲吐，偶有视物旋转，行走不稳，咳嗽咳痰、痰白易咯，饮食可，睡眠可，二便调；舌质红，苔少，脉细数。
既往史：5年高血压病史，最高血压达/？mmHg，予硝苯地平缓释片10mgqd控制血压，未规律服药，未监测血压。半年前患者出现不能识人，记忆力明显下降，就诊于“医院诊断“血管性痴呆”。否认其他特殊病史。
个人史：20年吸烟史，20支/天，已戒烟10年。否认饮酒史。
婚姻史：19岁结婚，育有1子1女，丧偶，子女均体健。
家族史：父母已去世（具体死因不详），否认家族中其他成员传染病、肿瘤及类似病史，无家族遗传趋向性疾病。
查体：体温36.0℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压/54mmHg。神志清，精神差，反应力差，定向力、理解能力下降，记忆力明显减退，计算力下降。瞳孔等大等圆，双侧眼球运动可，未引出眼震，双眼视力下降，听力明显下降。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中，咽部稍充血。病理征未引出。
辅助检查：
血常规：中性粒细胞百分比87.80%。
血生化：血钾4.63mmol/L。尿酸.08umo1/L，血肌酐93.97umol/L，eGFR:50ml/min。肌红蛋白(MYO).0ng/ml。随机末梢血糖：6.3mmol/L。
心电图：窦性心律，心率85次/分，ST-T未见明显改变。
颈部动脉超声：双侧颈动脉双回声斑块形成；左侧颈内动脉走行纤细。
头颅CT：双侧基底节区、半卵圆中心及侧脑室前后角周围多发缺血灶，局部腔隙性脑梗死可能，脑萎缩。
初步诊断：
中医诊断：眩晕病肝肾阴虚
西医诊断：1、后循环缺血；2、高血压病2级很高危组；3、血管性痴呆；4、社区获得性肺炎。
认真听完病史汇报，余教授讲解血压升高过程的特点：舒张压高为主（早期）→舒张压、收缩压都高（中期）→收缩压高为主（晚期），且血压不达标时间越长对靶器官损害越大。患者目前血压为/54mmHg，已有肾功能不全，考虑患者高血压病史不止5年。余教授亲自核对患者病史后得知患者10年前血压为/-mmHg，这就解释了患者现在的病情。经过详细的询问，患者头昏都在上午9点发病，特点如下表：
由此表可看到，患者头昏均为上午9时左右出现，多伴有不同程度的嗜睡和肺部感染。为明确患者高血压、头昏、肺部感染的关系，余教授为患者进行了查体后分析：
1.患者胸廓外形正常、无桶状胸、鸡胸、漏斗胸等，慢性阻塞性肺疾病可能性小。
2.心脏叩诊提示心浊音界扩大，由于患者长期高血压未控制，且目前已有肾功能不全，不排除心脏损害以致心衰，从而与肺部感染相互影响相互加重的可能。
为进一步了解患者肺部感染与心功能有无关系，余教授带着患者来到影像科查阅了患者发病前后的胸部照片，附图如下：
年5月心胸比0.46，年1月心胸比0.50通过影像学直观的对比，患者心影仍在正常范围，肺部未见充血，不支持心衰表现，排除患者肺部感染为心衰所致。但患者心胸比例在不到4年的时间里增加0.04，不排除高血压所致心脏改变。
为了解患者目前的心脏功能，余教授又带着患者来到超声科行心脏超声检查。心脏超声结果提示：左房前后径33mm，右室前后径28mm，室间隔厚度10mm，左室舒末径45mm，左室后壁厚度10mm，EF69%。肺动脉高压（轻度），主动脉窦部增宽，左室舒张功能减低，三尖瓣、主动脉瓣少量反流。超声进一步证实患者存在心脏损害，但无心力衰竭（EF60%）。
3.患者长期高血压，每次头昏发作时都有不同程度的嗜睡，嗜睡均于上午血压高峰时出现，只有嗜睡持续时间最短的1次无肺部感染，需考虑患者血压升高、肺部感染后呼吸抑制导致大脑缺血、缺氧。治疗上以营养脑神经、改善脑代谢、积极控制血压。
二、发现细节、决定方向
67岁男性患者，因“间断头昏4年，加重1天”于年01月09日入院。
现病史：4年前患者无明显诱因出现头昏不适，发作时间不定，可忍受，于诊所测血压为/?mmHg。之前无发热、畏寒，当时无头痛、恶心、呕吐，无心悸、胸闷、双下肢水肿，夜尿0-1次，昼尿3-4次。予硝苯地平缓释片10mgqd控制血压，偶测血压控制在-/80-95mmHg之间，平素规律服药。1天前患者感头昏症状加重，伴视物模糊，活动后症状加重，恶心、欲吐，无心悸、胸闷，无一过性黑蒙，晕厥，未作特殊处理。今为系统诊治就诊我院，门诊以“高血压病“收入我科。刻下症：神清、神萎，头昏不适，伴视物旋转，恶心、欲吐，视物模糊。精神、饮食欠佳，夜间睡眠约5-6小时，夜尿0-2次，昼尿3-4次。
既往史：至63岁时未监测血压。否认其他特殊病史。
个人史：不吸烟饮酒。患者平素喜食肥甘厚味，口味偏重。
婚姻史：22岁结婚，生育1子2女，配偶及子女均体健。
家族史：父母已逝，死因不详，有3弟1妹，其2弟54岁时患高血压，否认家族中其他成员传染病、肿瘤及类似病史。
查体：体温36.0℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，左上肢血压/86mmHg，右上肢血压/72mmHg，左下肢血压/80mmHg，右下肢血压/69mmHg。右侧瞳孔直径约2.5mm，右眼对光反射正常，左侧瞳孔及晶状体不规则，左眼无对光反射，左眼失明，双侧眼球运动可。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。颈软无抵抗，凯尔尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。
辅助检查：
血常规：未见明显异常。
血生化：尿素氮2.77mmol/L，血肌酐54.23umo1/L，eGFRmL/min，血钾3.11mol/L。
头颅MRI+MRA+DWI：1.右侧丘脑、双侧基底节区及右侧半卵圆中心腔隙性梗死，部分VR间隙增宽，2.双侧大脑白质区少许缺血灶，3.左侧中耳乳突炎症，筛窦炎，4.双侧胚胎型大脑后动脉，双侧大脑后动脉管壁毛糙，局部管腔细小，双侧大脑前动脉共干，发自左侧颈内动脉，5.颈椎轻度退行性变，颈4/5、颈5/6椎间盘膨出并局部轻度突出，颈6/7椎间盘突出。
心电图：窦性心律，心率70次/分，ST-T未见明显改变。
颈部动脉超声：双侧颈动脉未见明显异常。
初步诊断：
中医诊断：眩晕病痰浊中阻
西医诊断：1、高血压原因待查；2、后循坏缺血；3、腔隙性脑梗死；4、脑动脉狭窄；5、慢性支气管炎；6、低钾血症；7、颈椎病。
根据病史资料，该患者血压升高4年，头颅MRI提示腔隙性脑梗死，而心电图、颈部动脉超声等未见明显异常。
为详细了解患者疾病的特点，余教授进一步询问患者病史，了解到患者当兵体检时血压/80mmHg，在部队6年血压/70-80mmHg，40岁血压/80mmHg，50岁-60岁血压-/80-87mmHg。可以看出，虽患者高血压病史为4年，但其血压近10年来呈上升趋势。
患者首次头昏时发现血压高，首先要考虑头昏是否为高血压症状。患者头颅MRI提示脑梗死，结合患者近10血压的趋势，要考虑是否为高血压引起动脉粥样硬化，使动脉管腔狭窄或闭塞，或动脉粥样硬化斑块脱落阻塞脑血管导致脑组织局部动脉血流灌注减少或中止，导致脑梗死的发生从而引起头昏。
进一步了解患者头昏的特点，为晨醒时出现头昏，持续数分钟可缓解，与时间无明显关系，转头、抬头时感头昏、视物旋转，伴呕吐，持续约1分钟，呕吐为非喷射性，呕吐后头昏稍缓解，但仍欲吐。针对患者头昏的特点，余教授分析：
1.高血压有两个高峰期，早晨6-8点，下午6-8点，若头昏为高血压特点，则多发生于该时段，且服用降压药后可缓解。该患者晨醒、尚未体位变化时出现头昏，持续数分钟可自行缓解，排除患者头昏为高血压症状，考虑为脑梗死引起头颅缺血所致。
2.患者晨醒头昏好转后，在改变体位时出现头昏、视物旋转，伴呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐后症状可稍缓解，结合中枢性呕吐与周围性呕吐的特点，患者呕吐为周围性，还考虑其头昏原因为耳石症（良性位置性眩晕）。因此该患者的头昏原因从二方面来考虑。
3.患者低钾考虑为头昏呕吐、饮食欠佳所致，暂不考虑原醛症可能。治疗上予积极降压、营养脑细胞、改善循环、补钾等对症支持治疗。
三、立足症状、确定诊断
57岁女性患者，因“发现血压升高17天，伴头昏痛3小时”于年01月10日入院。
现病史：17天前患者感口干，自觉心前区不适，遂就诊于我院门诊，测血压为/？mmHg。之前无发热、畏寒及咽痛，无心悸、胸闷、双下肢水肿，无头昏、头痛，夜尿1次。行头颅CT、颈动脉B超、心电图未见明显异常，未予降压药物治疗。次日就诊于我院门诊测血压被告知正常，予以中药内服。4天前患者在家连续多次监测血压均高于/90mmHg，予服用硝苯地平缓释片10mgbid控制血压，血压波动在-/74-98mmHg。3小时前患者感头昏痛不适，无心悸、胸闷，无视物旋转及一过性黑蒙。今为求系统治疗就诊于我院门诊，测血压为/mmHg，予服用硝苯地平缓释片10mg控制血压，并以“高血压原因“收入我科住院治疗。刻下症：神清神萎，表情焦虑，头昏痛不适，病来精神、饮食可，睡眠差，夜尿2-3次，昼尿5-6次，大便调。
既往史：初中前未监测血压，初中、高中、大学、入职体检监测血压均告知正常，工作后至3年前监测血压均正常，3年前体检时血压高，具体数值不详，后多次监测血压均正常。22年前因“甲状腺癌”医院行手术治疗，后服用左甲状腺素钠片治疗(单号半片、双号1片)。9年前因“胆囊结石”医院行手术治疗。否认其他特殊病史。
个人史：不吸烟，不饮酒。平素性格急躁，喜食肥甘厚味之物。
婚姻史：22岁结婚，婚后育有1女，女儿及配偶均体健。
家族史：父母健在，家有1兄，目前有高血压，家族中否认糖尿病、肿瘤病史。
查体：体温36.0℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，右上肢血压/96mmHg，左上肢血压/99mmHg，右下肢血压/mmHg，左下肢血压/mmHg。神清神萎，反应力、定向力、理解能力、计算力、记忆力正常，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球运动可。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛及反跳痛。双肾区叩痛，双侧输尿管无压痛。双下肢不肿。
辅助检查
血常规：未见明显异常。
血生化：血肌酐47.18umol/L，eGFR98.93mL/min，尿酸.33umol/L。血钾3.77mmol/L。随机末梢血糖7.9mmol/L。
CRP正常。
心电图：窦性心律，心律82次/分，ST-T改变。见下图
心脏超声：未见明显异常。
颈部动脉超声：双侧颈部动脉超声未见明显异常。
胸片：双肺未见明显活动性病变。
头颅CT：颅脑CT平扫未见明显异常。
24小时动态血压：服用硝苯地平缓释片，全天血压平均值为/77mmHg，白昼血压平均值为/78mmHg，夜间血压平均值为/71mmHg。见下图
初步诊断：
中医诊断：眩晕病风阳上扰
西医诊断：1、高血压亚急症；2、高血压3级原因待查：原发性?继发性?3、脑动脉供血不足；4、右侧上颌窦炎；5、焦虑状态。
听完病史汇报，余教授指出其存在以下不足之处：
1.主诉与主诊断不一致，高血压急症的主诉突出的是心血管疾病发作的临床表现。
2.患者心电图ST-T有改变，而现病史里胸闷、胸痛等症状未被提及有无，容易混淆不清。
3.高血压患者，不管有无冠心病的症状，都应在现病史中描述。
4.心电图报告欠可靠，阅读心电图报告后ST-T无改变，结合其无胸闷、胸痛等不适，不考虑冠心病。
5.概念不清楚，高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然显著升高（一般超过/mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。
高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫等。高血压亚急症是指血压在短时间内明显升高但不伴靶器官损害。
该患者头昏、头痛时除血压升高外无其他不适，血压控制后头痛未再发，结合其头颅CT、颈部血管超声、心脏超声等检查未见明显异常，排除患者高血压急症。考虑患者头昏、头痛仅为高血压的症状，治疗上予积极控制血压即可。
对于血压的处理，余教授说到当患者收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg时，无论患者有无心血管疾病症状都应按急诊处理。应在短时间内控制病情，预防进行性或不可逆性靶器官损害，降低其死亡率。
三位患者都是以头昏和（或）头痛为主要症状入院的，余教授通过详细追问病史仔细分析其病史特点，最终得出了三种不同的诊断。余教授强调医生不仅要具备扎实的理论基础，还要有挖掘病史、分析病史的能力。这样，才能学以致用，服务社会。
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毕节市医院医生
王道荣
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