本文原载于《中华麻醉学杂志》年第11期
颈动脉内膜剥脱术(CEA)是治疗动脉硬化性颈动脉狭窄，预防缺血性脑卒中的有效方法，但术中夹闭颈动脉导致脑灌注降低或围术期脑循环微栓子脱落有引起脑缺血的风险，围术期脑缺血发生率为2.3%～13.6%[1]。术中及时准确的脑灌注监测可有效预防脑缺血的发生。目前监测脑灌注方法主要包括脑功能监测和脑血流量监测。脑功能监测包括体感诱发电位(SSEPs)、运动诱发电位(MEPs)和近红外线光谱监测局部脑氧饱和度(rSO2)[2,3]。SSEPs和MEPs是反映感觉及运动传导通路的敏感指标，已用于神经外科手术脑缺血发生的评估。rSO2可无创、连续、实时反映额叶脑氧供需平衡的变化，rSO2的变化及趋势可早期预测神经系统并发症。传统的单一监测方法均有其局限性。多模式监测可提高监测的敏感性及特异性[4]。SSEPs、MEPs、rSO2以及多模式监测相比，监测脑缺血的优势是否有差异尚有待研究。本研拟对此进行评价，为临床提供参考。
资料与方法
本研究以获本院伦理委员会批准(KY--01)，并与患者署知情同意书后。择期CEA患者80例，性别不限，年龄46～76岁，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级。入室后静脉输注平衡液10ml/kg，静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg。监测BP、HR、SpO2、体温、PETCO2和BIS。局麻下行桡动脉穿刺置管术，用于监测有创动脉压及采血进行血气分析。麻醉诱导：靶控输注丙泊酚，血浆浓度5μg/ml(Marsh模式)，静脉注射舒芬太尼0.3μg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg。气管插管术后行机械通气：VT6～8ml/kg、RR12次/min、FiO%、氧流量1L/min。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg－1·min－1，靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度)3.0～5.0μg/ml，术中不追加肌松药。维持BIS值40～60，PaCO～40mmHg(1mmHg＝0.kPa)、体温36～37℃。术中维持MAP和HR波动范围不超过基础值的20%。阻断颈动脉时，维持MAP升高幅度为基础值的10%～20%以保证脑组织低灌注；开放颈动脉时，维持MAP降低幅度为基础值的10%～20%以防脑组织高灌注。当HR50次/min时静脉注射阿托品0.25～0.50mg，当HR次/min时静脉注射艾司洛尔0.3～0.5mg/kg；当MAP降低幅度超过基础值20%时静脉注射去氧肾上腺素0.1～0.3mg，当MAP升高幅度超过基础值20%时静脉注射乌拉地尔5～25mg。
诱发电位监测使用CadwellCascade16导诱发电位监护系统(CandwelLaboratories公司，美国)。(1)SSEPs监测方法：记录电极按照国际脑电10/20标准，采用针电极。刺激电极置于上肢腕部正中神经和下肢踝部胫后神经。采用连续单个脉冲电刺激，刺激频率4.76Hz，刺激间期μs，刺激强度上肢15～25mA、下肢35～40mA，灵敏度1～5μV，带通30～Hz，时程ms，平均叠加次。(2)MEPs监测方法：刺激电极按照国际脑电10/20标准，刺激模式为短串电刺激，包含5～8个单刺激，单刺激时程50μs、刺激间歇时间1～2ms，刺激强度～V，灵敏度50～μV，带通30～Hz，分析时间ms。(3)rSO2监测：额前酒精脱脂后，于手术侧额部正中旁开1cm、眉弓上1～2cm粘贴0型近红外线光谱脑氧饱和度监测仪(CASMedicalSystems公司，美国)电极，用于连续监测rSO2。
术前1d采用美国国立健康研究院卒中量表(NIHSS)评估神经系统功能。于颈动脉阻断前、颈动脉阻断即刻、阻断期间及开放后直至术毕同步记录MEPs和SSEPs的波幅和潜伏期及患侧rSO2。SSEPs上肢观察N20(负极波，向上，刺激后20ms记录到)潜伏期和波幅，下肢观察P40(正极波，向下，刺激后40ms记录到)潜伏期和波幅；MEP观察上肢拇短展肌和下肢拇展肌的复合肌肉动作电位潜伏期和波幅。术中脑缺血事件判断标准：(1)SSEP潜伏期延长10%和/或波幅降低50%；(2)MEP波幅消失；(3)rSO2降低幅度基础值的20%；(4)联合监测时上述任一监测指标满足条件即可。以符合下列情况之一者作为判断围术期脑缺血发生的金标准：(1)术后1、3、5d时NIHSS评分较术前≥4分，认为发生神经功能损伤；(2)颅脑CT显示同侧大脑新发缺血灶，除外术后颅内出血性疾病。
采用SPSS20.0软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示。采用Kappa一致性检验分析SSEPs、MEPs及rSO2监测脑缺血的一致性；计算SSEPs、MEPs、rSO2、SSEPs＋MEPs、SSEPs＋MEPs＋rSO2监测脑缺血发生的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，P0.05为差异有统计学意义。
结果
纳入患者男性69例，女性11例，年龄(63±7)岁，体重指数(24.7±2.6)kg/m2，患侧狭窄程度(80±9)%，对侧狭窄程度(45±10)%，颈动脉阻断时间(28±13)min。
所有患者术中无体动、呛咳发生，未见围术期心肌梗死、心律失常和心跳骤停等严重心脏事件发生。3例术后随访的NHISS评分较术前增加≥4分；1例术后1d脑CT复查发现新增小面积缺血灶；1例术后CT检查发现大面积新发脑梗塞，同时NHISS评分较术前增加12分。共计5例发生脑缺血。
rSO2降低幅度基础值的20%与SSEPs潜伏期延长10%和/或波幅降低50%诊断脑缺血具有一致性(Kappa值0.67，P0.01);rScO2降低幅度基础值的20%与MEPs波幅消失诊断脑缺血具有一致性(Kappa值0.54，P0.01)。
术中SSEPs、MEPs、rSO2、SSEPs＋MEPs、SSEPs＋MEPs＋rSO2监测脑缺血的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表1。
讨论
目前，诱发电位监测已成为CEA常应用的神经学监测手段。其中，SSEPs是基于感觉皮层对外周感觉神经受刺激后产生的电冲动反应，反映大脑前动脉、中动脉供血区内运动皮质神经通路上电生理功能改变。MEPs与SSEPs通路定位于不同的区域，不同的皮层血供区，不同的脑干和脊髓部位，对于运动功能通路，皮层下缺血更敏感，与术后运动功能的预后具有更好的相关性[4]。两种指标可相辅相成反映全脑循环的缺血损伤情况。本研究采用5年美国神经生理监测协会建议的将SSEP波幅下降超过50%，潜伏期延长超过10%和/或MEPs波幅消失作为判断脑缺血的预警阈值，是目前国内外普遍采纳的标准[5]。本研究结果表明，SSEPs和MEPs达到预警阈值时与围术期脑缺血的发生相关，能够较好地预测围术期脑缺血的发生，是评估脑缺血发生的可靠指标，但是具有一定的假阳性率和假阴性率。其中，SSEPs监测脑缺血的灵敏度80%，特异度83%；MEPs监测脑缺血的灵敏度80%，特异度80%，与既往研究结果一致：在CEA术中应用SSEPs预测脑缺血时具有特异性高的优势，但灵敏度低[6,7]。MEPs则灵敏度略高，但假阳性率也偏高[8,9]。SSEPs＋MEPs联合监测将灵敏度提高到%，特异度79%，未发现假阳性病例。术中有4例患者MEP波形短暂消失，但是SSEPs没有变化，经过积极的干预，其中1例患者术后发生了运动功能障碍，说明MEPs可发现颈动脉阻断期间SSEPs监测的假阴性，并且及时纠正颈动脉阻断期间显著的MEPs变化，改善患者术后运动功能。由于CEA术中深穿支血管的供血受到影响，因此可能造成皮层下缺血性改变，运动传导通路损伤可能并不引起SSEPs的改变。CEA术中二者相辅相成，可全面反映感觉及运动神经系统的变化，反映全脑缺血的变化。但SSEPs、MEPs易受麻醉药物、低温以及血压的影响，需要麻醉医师、手术医师以及电生理监测医师共同配合。
rSO2的变化可直接反映脑氧供需平衡状态的改变，间接了解额叶脑血流量的变化。rSO2成人正常值约为62.4%～73.6%，且不存在年龄与性别的差异。脑氧饱和度的信号80%来自静脉血，故完全不受低温、低灌注引起的动脉血管收缩的影响，对脑缺氧非常敏感[10,11]。CEA术中以脑电图变化为参考指标的系列研究表明：rSO2与脑电图的变化显著相关，rSO2降低5%～25%提示脑缺血事件的发生。其中，rSO2下降超过20%是进行干预的临界值[12]。本研究同样采用rSO2降低幅度基础值的20%这一普遍被临床采用的标准作为判断CEA术中脑缺血的预警阈值，结果表明，rSO2评估脑缺血发生特异度高为93%，是反映脑缺血的可靠指标。本研究中rSO2降低幅度基础值的20%与SSEPs波幅下降超过50%，潜伏期延长超过10%及MEPs波幅消失时诊断脑缺血具有一致性。但敏感性较SSEPs及MEPs略低，可能的原因如下：(1)由于rSO2脑氧供需平衡状态，颈动脉夹闭时局部微小脑缺血病灶的低氧饱和度不足以抵消高氧所引起的全脑氧供的增加，所以虽有局部脑缺血但未表现出rSO2下降超过20%；(2)rSO2并没有明确的阈值定义脑缺氧缺血状态，有研究数据表明其下降超过16%～18%术后有发生神经系统并发症的风险[13]，本研究采用的标准尽管特异性较高，但却增加了假阴性率。rSO2术中实时监测脑缺血的适宜预警阈值有待进一步研究。与单一监测相比，SSEPs＋MEPs＋rSO2联合监测将灵敏度提高到%，显著降低了假阳性率。但是，与SSEPs＋MEPs联合监测相比，在CEA术中联合应用SSEPs＋MEPs＋rSO2的多模式监测手段，并不能增加脑缺血监测的敏感性和特异性，rSO2监测并不能提供额外、有效的监测信息。
阳性预测值和阴性预测值均受并发症发生率的影响，阳性预测值与患病率呈正比，阴性预测值与患病率呈反比，由于CEA脑缺血是一个发生率较低的事件。因此3个指标及联合监测的阳性预测值均略低。但阴性预测值均大于80%，提示本研究中3种指标评估术中脑缺血发生灵敏度及特异度的结果可信度高。
综上所述，rSO2与SSEP和MEPs诊断CEA术中脑缺血具有较好的一致性；SSEPs联合MEPs监测CEA术中脑缺血发生的准确性较高。
参考文献
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