1病例报告
患者男，54岁，公司职工。因“发作性左侧肢体无力、麻木7小时”于年10月30日入院。入院前当天凌晨2点醒来时发现左手麻木、活动不灵，下床活动时发现左下肢活动也欠灵活，轻度拖曳步态，无头痛、头晕，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、吞咽困难，无意识模糊及大小便障碍。患者自行活动左上肢，约30分钟左右，左上肢麻木无力感逐渐恢复正常。入院后患者分别于年10月30日上午10点和12点左右再次发作2次左侧肢体无力、麻木，持续时间分别为5分钟和10分钟左右，自诉每次发作时肢体活动不灵均较前加重。
患者既往高血压病史10余年，平日未规律服用降压药和检测血压；否认糖尿病、冠心病病史；大量吸烟史30余年，每天30支左右；大量饮酒史10余年，少量饮酒史10余年。
入院时查体：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP/mmHg,神志清，精神可，言语清晰流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，双眼球各方向活动正常，无眼震，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中；发作时左上肢近端肌力3+级，远端3级，左下肢肌力4级，发作间歇期左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常；双侧腱反射等叩（++）；双侧病理征（-）；发作时左侧指鼻试验及跟膝径试验欠稳准，发作间歇正常；发作及发作间歇痛温觉查体均无异常。
考虑患者每次发作持续时间均较前延长，病情非常不稳定，遂将计划次日清晨化验的血液分析、血糖测定改为当天急查，并额外加急查血凝检查，结果如下：血液分析-白细胞13.69*10^9/l,血小板^10*9/l,血凝结果各项指标正常，随机血糖6.83mmol/l,完善颅脑CT检查示：符合左侧基底节区软化灶表现，未见高密度出血灶。
患者于年10月30日下午16：40左右再次出现左侧肢体麻木无力，持续约20分钟未缓解。
16点53分左右对其进行NIHSS评分：2分。随后症状进行性加重，再次查体：BP:/mmHg,神志清、精神欠佳，言语稍欠清晰流利，伸舌偏左，余颅神经同前。左上肢肌力3-级，下肢肌力4-级，右侧肌力正常，双侧腱反射等扣（++），左侧Babinskisign（+），Chaddocksign(+),右侧病理征（-），左侧面部及左侧肢体痛温觉减退，左侧指鼻试验及跟膝径实验欠稳准，颈软，克氏征（-）。
17点17分NIHSS评分：5分。症状持续且左侧病理征已出现，立即与家属谈话，建议立即采取静脉溶栓治疗，向患者及家属说明静脉溶栓的利弊后，家属表示同意并签署知情同意书。
17点20分左右，我们卒中小组立即开通绿色通道，启动静脉溶栓治疗。用药过程中，患者左侧肢体无力感较前稍缓解，在泵入阿替普酶40mg左右时，患者再次出现左侧肢体麻木、无力，同时出现了新的症状——伸舌不能，言语不清。患者血压再次升高，当时BP:/mmHg,上述症状持续约5分钟左右缓解，言语功能恢复从前，左侧肢体活动同前。考虑脑出血的可能性基本排除，分析为一次TIA发作。
18点20分左右，继续泵完剩余阿替普酶，19点30分再次进行NIHSS评分:3分。夜间病情稳定，未再出现言语不清、伸舌不能及左侧肢体麻木无力。
年10月31日(溶栓次日)7点45分再次对患者进行NIHSS评分：0分。8点复查颅脑CT未见高密度出血灶，患者病情稳定，未再出现短暂性缺血发作。计划下周完善颅脑和颈部血管MRA及心脏B超检查，查找脑梗死病因，以指导我们帮助患者采取对应的预防措施避免病情复发。
年10月30日至31日多次NIHSS评分结果如下图：
。
年10月31日8点对患者进行第4次NIHSS评分，患者神经功能缺损症状较溶栓前明显缓解，患者昨晚的紧张不安已被病情的迅速好转完全冲淡，图为患者及其家属正开心的表达对我们的感激之情，站旁边拍照的小编不仅又一次为我们团队面对急性脑梗快速决断启动溶栓治疗的行动感到无比的骄傲。在每个医者的心里，患者的病情好转和毫无保留的信任都是我们幸福感的源泉！
年10月31日8点半，患者基本可独立行走。
2.讨论
症状轻微、症状迅速好转或短暂性脑缺血发作（TIA）的急性缺血性卒中患者有恶化的危险，主要原因如下：
（1）急性期症状自发缓解后的恶化是一个常见的临床问题。早期缓解是随后恶化的最强预测因素。近几年，随着经颅多普勒超声和影像学的发展，发现症状自发缓解的患者的总恶化率为16%；在经颅多普勒上有颅内或颅外血管闭塞的患者，恶化率提高到62%。磁共振成像研究中也发现类似的研究结果，有血管闭塞的患者，早期恶化的风险为无血管闭塞患者的18倍（绝对风险为38%），永久残疾的风险为7倍（绝对风险为50%）。视觉研究中使用磁共振成像技术来补充临床ABCD2评分预测TIA和轻度卒中后的功能障碍，同样，有血管闭塞的患者在90天卒中的恶化风险率为46%（与无血管闭塞的6%相比，P＜0.），功能障碍的发生率为38%（与无血管闭塞的7%相比，P＜0.）。鉴别TIA或轻微卒中患者的另一项研究显示，CT血管造影有颅内血管闭塞的患者，其不良预后的风险高达3倍。值得注意的是，它往往是由缺血进展，而不是因卒中早期复发导致的不良结果。这些研究表明，有血管闭塞的患者恶化率均较高。因此，血管再通治疗比早期二级预防的抗血栓治疗更有效。
（2）TIA不仅与脑卒中有相同的危险因素和病理生理学机制，而且现代影像学技术还显示（临床的）TIA患者有潜在的急性缺血性卒中高发生率。首次TIA后7d内卒中的发生率为15%、第一年高达30%。复发率或症状恶化及早期第二次卒中复发在TIA后甚至更高。因此，现在的指南要求TIA患者需同急性卒中患者一样，严格地进行早期诊断和急性处理。
3.经验
（1）TIA频繁发作且症状进行性加重、持续时间进行延长者，可以提前完善静脉溶栓前需要的检查及化验，如血常规、血凝检查及发作时的葡萄糖检查（排除低血糖引起神经功能障碍的可能）；
（2）再次强调“时间就是大脑”，该患者第三次发作至静脉应用rt-PA药物之前的时间不足60分钟，急性脑梗死超早期溶栓，时间越早再通的几率越大；所以，一旦出现神经功能缺损症状，大家一定要有尽快就医的意识，各项研究数据提示每拖延1分钟就有约万个神经元细胞死亡。
（3）团队成员分工合作，各司其职可大大节省时间，增加溶栓成功的几率。总而言之，时间就是大脑，医院西院卒中中心卒中小组做到了这一点，当之无愧的成为了省立西院的脑卒中急性期快速反应部队。
下图为全局指挥此次溶栓行动的我科郑茂永副主任医师：
正是他快速正确的判断了患者的病情变化，并当机立断决定启动静脉溶栓，带领我们分工合作，迅速行动，及时避免了患者脑梗继续发展造成严重后果。虽然牺牲了晚饭时间，加班达3个多小时，次日清晨又急匆匆赶来查看病人情况，但是看到病人恢复如初，内心的成就感迅速中和了身体的小疲惫，参与了此次溶栓全过程的小兵们与小编一起对郑老师的敬佩之情犹如滔滔江水绵延不绝~~~^-^
此次成功溶栓也为我们下一步的溶栓工作积累了宝贵的经验，期待在未来的工作中，能够挽救更多的人！科学防治卒中，任重而道远！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
