脑桥预警综合征(pontinewarningsyndrome,PWS)是由基底动脉穿支病变引起的特殊类型的短暂性脑缺血发作(TIA),其症状包括运动或感觉障碍反复发作,伴构音障碍或眼肌麻痹,特点是刻板、渐强、反复发作的局灶性神经功能缺损,短期内(尤其以TIA后7d内)进展为脑卒中的风险较高,也是一种特殊类型的脑卒中[1,2]。脑卒中预警综合征特点是短期内反复发作的刻板的局灶性神经功能障碍,并缺乏皮质受累症状[3,4]。
基于现有的观察性研究、按照临床表现和具体累计的影像学部位,可将其进一步分为胼胝体预警综合征、内囊预警综合征(CWS)和PWS[1]。预警综合征10d内的脑卒中风险高达60%[5]。
仅凭临床症状难以完全区分或明确责任部位及血管定位,而小血管的影像学检查方法有限,因此,这类特殊类型的TIA或脑卒中的研究多为回顾性的,早期难以准确识别。
1资料与方法
1.1研究对象
收集年2月～年10月在医院卒中单元诊治的10例明确诊断的老年PWS患者,男性5例,女性5例,年龄60～76(64.6±5.3)岁,其中高血压8例,冠心病1例,糖尿病2例,高脂血症4例,吸烟3例。
1.2方法
入选患者在症状发病1周内完成血常规、凝血系列和生化指标检查、心电图、心脏彩色超声、头颈部CT血管造影(CTA)及头颅MRI检查。由经验丰富的脑血管病专业组的主任医师依据患者典型的临床表现做出PWS诊断。PWS典型的临床表现:症状波动期为1～7d,典型的症状持续时间1h,所有患者在发作间期均无症状。症状波动的发作频率2次/d、且具有相同的发作症状。患者还具有明确的影像学证据,弥散加权成像(DWI)显示,脑桥穿支动脉闭塞性梗死。本研究将从首次发作至持续性脑卒中症状作为症状波动期。
2结果
2.1患者的临床资料
10例患者症状波动期为1～13d,其中4例在首次TIA后1d内进展为脑桥梗死。10例患者首次症状发作后1～6d,相继出现的临床表现中,最常见的是纯运动性轻偏瘫、构音障碍和共济失调等,且面部、上肢和下肢均可累计。纯运动症状每日波动频率为2～7次,持续时间10s～min(表1)。
仅1例(病例6)患者既往无明确的脑卒中危险因素;危险因素为高血压8例(病例2～5、7～10)、高脂血症4例(病例1、4～5和8)、糖尿病2例(病例4和7)、吸烟3例(病例3、5和7);病例7患者还有冠心病和脑卒中;病例5患者饮酒。
2.2患者各项检查
10例患者血常规、电解质化验正常、抗核抗体,抗心磷脂、抗β2糖蛋白抗体、梅毒血清水平在正常范围,并排除艾滋病。1周内,10例患者心电图证实为窦性心律,心脏彩色超声检查排除心脏栓塞。10例患者头颅MRI检查显示,表观弥散系数(ADC)低信号,DWI高信号,均为单侧的脑桥旁中央梗死,脑桥的新发梗死(图1～2)。
所有患者头颈部CTA及经颅彩色多普勒超声检测、颈部血管彩色超声均未显示大血管狭窄。
2.3患者治疗和预后
所有患者均在入院前接受了他汀类药物调脂治疗。4例患者从症状出现到最终发展为脑卒中的过程中,仅进行单抗血小板聚集治疗,即阿司匹林肠溶片mg,1次/d。4例患者采用双重抗血小板聚集药物治疗,即阿司匹林肠溶片mg,1次/d;加服氯吡格雷75mg,1次/d,出院时,这4例患者的症状好转。2例患者接受抗血小板聚集治疗,即阿司匹林肠溶片mg,1次/d联合扩容,羟乙基淀粉氯化钠注射液ml,1次/d治疗后,症状好转。
3讨论
脑卒中预警综合征短期内进展为脑卒中的风险较高,但其在临床上难以准确识别,故本研究对PWS患者的临床和影像资料进行分析,寻找该病特点,结果显示,入选患者多在48h内经历2～7次发作,根据典型的发作特点及影像学特征,可以明确诊断为PWS。Farrar等于年首次报道了临床症状符合CWS标准,但其中42%的患者发展为脑桥梗死,引起了研究者对传统CWS重新命名的思考。Benito-León于年提出了PWS的命名,它是一种新型的脑卒中预警综合征,包括反复的刻板运动或感觉功能障碍、构音障碍或生理功能失常发作丘脑麻痹,即临床表现符合CWS诊断标准,且辅助检查显示脑桥存在新发梗死灶。
本研究回顾分析10例PWS患者的临床症状各不相同,均通过DWI证实脑桥梗死,与Muengtaweepongsa等[1]年报道了11例符合PWS诊断标准的患者,病变部位脑桥被盖部相似。本研究10例患者均为脑桥旁中央动脉梗死,提示基底动脉的穿支血管起始部发生闭塞,也称为基底动脉的穿支病变,累及锥体束或锥体外系,这可以解释患者构音障碍、偏瘫、共济失调症状。尽管影像学证实脑梗死,6例患者在出院前,症状已经明显改善,原因可能为病灶受损范围小,或者受损严重但并非完全性坏死,病灶内可能仍有存活的组织。
在治疗方面,10例患者均接受抗血小板聚集治疗,虽然仅4例患者选择双联抗血小板治疗方案,由于最初很难通过单一的抗血小板治疗稳定病情,有学者建议,患者采用多重抗血小板治疗,甚至积极溶栓治疗[6,7,8]。但同时有研究发现,静脉注射重组组织型纤溶酶原激活物阿替普酶治疗脑卒中预警综合征(如CWS)患者虽未出现出血性转化或其他并发症,但似乎比抗血小板聚集疗效低。因此,静脉溶栓治疗的有效性及安全性,仍有待进一步证实[9]。
本研究2例患者扩容升压治疗。有研究表明,CWS患者中,有患者服用降压药物,导致血压下降,引发CWS,提出CWS患者血压下降,可增加脑卒中风险。年葡萄牙学者报道,对于高龄CWS患者治疗,血压管理尤其重要,也证实这观点[10]。因此,对于部分患者存在低灌注、体位相关性症状波动患者,扩容治疗或者采取头低脚高位治疗,理论是合理的。
曾经有学者提出,使用肾上腺素加压治疗,由于这类患者病例数量较少,这些提高脑灌注的治疗措施,很难在临床试验中得到检验。我国学者通过对2例CWS患者行高分辨头颅MRI后证实,在显示正常的大脑中动脉管壁的腹侧,仍可见动脉粥样硬化斑块,所以提出,他汀类药物治疗的必要性[11,12]。这也可以解释,本研究病例5的患者MRI证实非脑桥的腔隙性梗死灶。
综上所述,PWS可称为特殊类型的TIA[13]。其特点:(1)发作短暂而更频繁,且症状逐渐加重;(2)24h发作的频率高;(3)1周内发生脑梗死占60.0%,远高于一般TIA(4%～10%);(4)临床表现不局限于颈内动脉及椎基底动脉系统缺血表现;(5)最终脑梗死发生的部位局限于脑桥;(6)强调扩容治疗,防止脑灌注减低。近来有研究报道,静脉注射替罗非班是一种潜在有效和安全的治疗方法,可以阻止CWS患者早期症状波动,缩短功能缺损的持续时间[14,15]。
由于PWS的发病率低,在临床工作中经常被忽视,易误诊为癫痫、多发性硬化的阵发性症状、反复低血糖发作和偏头痛先兆等。由于国内外学者提出,多种发病机制的假说,目前,PWS的治疗还未有普遍的共识,传统的双联抗血小板聚集、抗凝、升压扩容,提高灌注,仅可有效阻止部分患者的病程进展;静脉溶栓的有效性和可行性,仍颇具争议[16,17,18,19]。有待于今后更多的大规模、多中心临床研究进一步论证对该病的治疗。
参考文献
[1]MuengtaweepongsaS,SinghNN,Cruz-FloresS.Pontinewarningsyndrome:caseseriesandreviewofliterature[J].JStrokeCerebrovascDis,,19(5):-.DOI:10./j.jstrokecerebrovasdis..06..
[2]NandhagopalR,Al-AsmiA,JohnstonWJ,etal.Callosalwarningsyndrome[J].NeurolSci,,(1-2):-.DOI:10./j.jns..10..
[3]PaulNL,SimoniM,ChandrathevaA,etal.Population-basedstudyofcapsularwarningsyndromeandprognosisafterearlyrecurrentTIA[J].Neurology,,79(13):1-.DOI:10./WNL.0bec1af8.
[4]CaporaleCM,NotturnoF,CauloM,etal.Capsularwarningsyndromemimickingajacksoniansensorymarch[J].JNeurolSci,,(1-2):-.DOI:10./j.jns..07..
[5]Camps-RenomP,Delgado-MederosR,Martínez-DomeňoA,etal.Clinicalcharacteristicsandout
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