王键教授系新安王氏内科第六代传人，临床诊疗头颈部顽疾痼疾具有丰富的经验。笔者有幸跟师门诊，得以耳濡目染老师的诊疗风采，现将王师治疗疑难杂症的数则医案作简单介绍，以冀对临床有所裨益。
1颈动脉炎案
李某，男，38岁，-10-03初诊。
三个月前因颈部不明原因疼痛，检查后拟诊：颈动脉炎。刻诊颈部疼痛犹然，或跳痛，或刺痛，伴有心慌气短，日前有上下漫延之趋势，形体偏于消瘦，体质自幼偏弱，脉来微细弦数，舌体偏瘦，舌质淡红，苔薄白，姑予以脉痹之候入治。
方用：干地黄20g，炒川芎12g，降香10g，紫丹参20g，土茯苓30g，金银花20g，全当归15g，田三七粉（分吞）5g，虎杖20g，炒丹皮12g，炒赤芍12g，水牛角12g，炙僵蚕15g，麦冬10g，北五味子10g，川黄连10g。
二诊：上方服用月余，自觉症状明显减轻。既已见效，遂嘱按原方续服。
按：颈动脉炎是以血管性疼痛为主的颈动脉综合征，又称为颈动脉痛、血管性颈痛等，中医称为“脉痹”。“脉痹”一证，始自于《素问·痹论》：“痹在于脉则凝而不流”，“风、寒、湿三气杂至合而为痹”。正气不足，风寒湿热之邪侵袭血脉，气血不达四肢，导致脉络空虚凝涩，肢体失养则乏力、麻木，阳气不能外达则肢冷。明·秦景明《症因脉治·卷三》曰：“心痹之症，即脉痹也。”心主血脉，因此伴有心慌胸闷的表现。
王师审其病因，辨明标本属性，以“气虚而致血瘀”立论，认为脉络瘀阻是脉痹的病机关键，故投以全当归、炒川芎、田三七粉等药物气味浓厚走散，既能活血化瘀，又能益气通脉。同时苦寒之品水牛角和黄连相配伍，旨在清解血分之热，与祛瘀通络之药配合应用，外邪透出血分而解，可以达到更好的治疗脉痹效果。气壮血充，化生有源，经脉运行通畅，从而改善颈部血液循环以及颈椎退行性病变。诸药驱邪，既针对性强又不失辨证的灵活性，明显提高了治疗效果，共达行气通脉、化瘀通络之功。
2三叉神经痛案
葛某，女，59岁，-11-12初诊。
患者20年前始牙痛、随后拟诊右侧三叉神经痛。叠经中西医施治，时轻时重，终未获止。刻诊面色晦暗少泽，舌质淡苔微黄而厚腻，脉微弦细濡，右侧头面部疼痛时作，甚则掣痛有触电之感，苦不堪言，心中烦躁，夜寐欠酣，大便溏薄，晨起口苦，因痛而张口受限。
方用：法半夏15g，淡竹茹12g，皂角刺20g，土茯苓30g，炒川芎15g，香白芷10g，细辛3g，蜈蚣二条，虎杖20g，蚤休20g，制全蝎5g，露蜂房12g。
二诊：药后症情略有减轻，但晨起发作仍较剧烈，但次数减少，间歇时间延长，夜寐渐酣，口苦减轻，苔仍微黄而厚腻，脉微弦细濡，再守原出入。原方：细辛改为5g，加夏枯草15g，制香附10g。
三诊：前方续服用七剂，疼痛程度显著缓解，情绪好转明显，脉微细弦，舌质偏红暗，苔厚腻微黄，再守原法出入。
方用：法半夏15g，土茯苓30g，香白芷12g，细辛5g，桃仁12g，炒川芎12g，虎杖20g，夏枯草15g，制香附12g，炙僵蚕15g，川黄连10g，制全蝎5g，蜈蚣二条，露蜂房12g，钩藤（后下）15g，陈胆星12g，炒丹皮10g。
按：三叉神经痛主要是指三叉神经分布区内反复发作的阵发性短暂剧烈疼痛。休作无常，乍痛乍止，常发生于中老年人，女性偏多，属于中医学的“面风”、“面风痛”的范畴。
王师认为在治疗方面，当先审其病程的长短，再辨其表里。本案患者属于郁火内炽，炼液为痰，痰火交结，久则化风袭络，姑以清热化痰，熄风通络入治。《丹溪心法·头痛》云：“头痛多主于痰，痛甚者火多”，方中法半夏、淡竹茹清热涤痰，白芷、川芎等风药疏调气机、祛风止痛，细辛、僵蚕气清,善升清降浊。同时病程日久的三叉神经痛，常见有痰瘀痹阻面络，日久血瘀，姑以丹皮、桃仁活血化瘀，制全蝎、蜈蚣熄风通络，解痉镇痛。此外，应避风寒，畅情志，减少情绪的刺激及导致本病发生的诱因，如此标本兼治，病得痊愈，乃建其功。3烟雾病案
张某，男，50岁，-07-11初诊。
患者年因脑血管“烟雾病”入院，检查示：双侧颈内动脉末端闭塞伴烟雾病血管形成，随后两次行血管融通术。日前MRI检查示：烟雾病术后改变，脑内多发缺血梗死，软化灶，左侧顶叶皮层少量出血。刻诊记忆减退，语言表达障碍，为数字听觉迟钝，思维与语言表达之间出现相反情形，小便黄赤，右手活动欠灵活。有时情绪易于烦躁，脉来细弦微涩，舌质偏红，苔薄白。姑从化痰熄风通络宁神入治。
方用：竹沥半夏15g，陈胆星10g，石菖蒲12g，川郁金12g，川芎12g，田三七粉（分吞）5g，钩藤（后入）15g，全当归15g，茯苓30g，炙远志肉10g，杜红花12g，蜈蚣二条，制全蝎5g，炙僵蚕15g，明天麻12g，鸡血藤30g。
二诊：前药连续服用三周，诸症均有不同程度的明显改善，情绪基本稳定，脉微细弦且涩，舌尖微红，苔薄白，以化痰熄风，通络宁神之法。原方加天竺黄12g，桃仁15g。另：炒川芎改为15g，明天麻改为15g，茯苓改为40g。
按：烟雾病是一种原因不明的慢性进行性闭塞性脑血管病，以双侧或单侧颈内动脉末端和大脑前或中动脉近端狭窄或闭塞伴狭窄近端颅底异常增生血管网形成为特点[1]。目前烟雾病的病因不明，机制不详，一般认为与先天大脑动脉发育畸形或后天反复感染等因素有关。
王师从整体上把握，以“怪病多因痰作祟”立论，辨证和辨病相结合，在整体辨证的基础上贯穿化痰熄风通络宁神的主导思想。投以天麻平肝熄风为要，“血中之气药”川芎为臣，上达巅顶，下入血海；川郁金、石菖蒲芳香行气开窍，引药入脑，通达血脑屏障，一扫壅塞不通之弊；钩藤、鸡血藤等藤类药，引血分之药直达脑络，祛风通络；“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，非虫蚁搜剔探其幽隐则断难奏功”，络脉病久位深，故以蜈蚣、制全蝎等虫类药加上活血逐瘀药物桃仁、红花入血分，破瘀血，诸药上达病所，以奏“祛瘀生新”之效。本病易发生脑出血，应随时注意门诊复查。临床表明，王师的这一治疗思路对于改善烟雾病的临床症状具有重要意义，值得进一步深入探究。
4结语
上述3个案例分别是颈动脉炎、三叉神经痛、烟雾病案。虽然疾病病名不同，临床表现各异，但都取效甚佳。王师认为，辨证论治是中医的精髓和核心，辨证要和辨病相结合，才能使患者得到及时、正确的治疗[2]。
三则医案实虚差异个体均不同，选方各异，体现了中医同病异治的原则；而当中均有虫类药的使用，这一点又体现了中医异病同治的原则。王师倡导主证主方主药，主证反映了疾病的本质，“病不辨则无以治，治不辨则无以痊。”
王师常说，用药如用兵，处方如布阵。疑难顽怪之疾，常虚实夹杂，证明则方清，只有透过表象，审证求因，方证结合察其源流，定其方略，可以起到纲举目张、事半功倍的作用。同时对于虫类药用之得心应手，息风解痉之僵蚕、蝉蜕，活血化瘀之地龙、土鳖虫，平抑肝阳之石决明、牡蛎，搜风解毒之露蜂房、全蝎等血肉有情之品，“顽疾痼疾非虫蚁搜剔，探其幽隐则断难奏功”，对经络痹阻的久治不愈之症颇有良效，祛邪不伤正，效捷不过猛，中病即止[3]。
此外，王师重视心理疏导，一些患者由于长期患病，容易产生急躁、焦虑、恐惧等心理，介绍一定的医学常识，解除其精神的负担，嘱咐其注意起居饮食，做到“宽心、舒心、放心”。正如《寿世青编》云：“唯知疗人之疾，而不知疗人之心。是犹舍本而逐末也，不穷其源而攻其流，欲求疾愈，安可得乎？”如此辨证准确，再精选方药方可获得卓效，对于提高临床疗效大有裨益。
参考文献：
[1]于嵩林,王成伟.烟雾病的治疗进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,,37(01):42-45.
[2]吴坚,邵晓明,周正华,等.朱良春教授疑难病辨治思路及遣方用药规律浅析[J].中医学报,,03:-.
[3]吴毅彪.王乐匋诊治心脑病证临床用药特点[J].中国医药学报,,02:35-36.
本文拟刊载《安徽中医药大学学报》，版权由原作者所有，整理发表。
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