第期
作者：杨海华袁景林周晓梅
单位：医院
急性脑血管大动脉闭塞血管内介入取栓已成为最有效的治疗方法，能够快速开通闭塞血管，挽救一部分脑组织，改善临床预后。然而要想取栓，得先建立通道，将导引导管送到靶血管。在急诊取栓工作中，导引导管能否快速、顺利到位，成为取栓能否成功的关键因素。以下汇报一例急性基底动脉闭塞伴血管严重迂曲患者的血管内介入治疗过程，具体如下：
病例详情
患者，男性，69岁，主因“头晕6小时，肢体无力、意识不清1.5小时”入院。既往史：心房纤颤、射频消融术后、高血压病史。现病史：患者入院前6小时安静状态下出现头晕、头昏沉感，入院前1.5小时出现肢体无力、意识不清，症状呈持续性且逐渐加重。入院后急查血糖7.7mmol/L，行头CT检查示脑内散在缺血灶，未见出血。查体：血压/86mmHg，昏迷，双眼右侧凝视，颈软，四肢肌力检查不能合作，双侧巴氏征阳性，NIHSS评分：30分。GLS评分：3分。溶栓前头颅平扫CT检查未见大面积脑梗，pc-ASPECTS评分：9分。诊断：脑梗死椎-基底动脉系统基底动脉闭塞可能治疗策略患者综合考虑脑梗死，定位在椎基底动脉系统，病情重，考虑颅内大动脉闭塞可能性大，发病在4.5小时以外，无溶栓指疗指征，予以行全脑血管造影检查，必要时行血管内再通治疗。急诊脑血管造影结果示基底动脉闭塞治疗过程
取栓通路
第一通路：经股动脉至左侧椎动脉拟将6F导引导管置于左侧锁骨下动脉，但因左侧锁骨下动脉与主动脉弓角度太大，导引导管无法到位，遂考虑在锁骨下动脉置入一长鞘，再通过长鞘送入一中间导管至椎动脉，经长导丝交换，将长鞘送入到降主动脉，撤出输送杆，将多功能导管沿长鞘送入，欲在多功能导管的导引下将长鞘送到锁骨下动脉，多次尝试后，长鞘仍无法送至左侧锁骨下动脉。最后一条通路：经左侧桡动脉至椎动脉
时间一分一秒过去，患者命悬一线，股动脉入路困难，不能再耽误时间了，只能尝试左侧桡动脉路径，这也是最后的通路。快速消毒、铺巾，然而难点来了，患者左上肢远端内旋位，不能平直向上，患者意识不清，不能合作，这给穿刺桡动脉带来严重的挑战，庆幸一针见血，成功置入6F桡动脉鞘。将泥鳅导丝、6F导引导管置入动脉鞘，但导丝前行困难，造影示桡动脉痉挛了，立即予以硝酸甘油经鞘注入，3分钟后痉挛缓解。在导丝导引下，将6F导引导管先端置于左侧锁骨下动脉远端，造影示左侧椎动脉起于锁骨下动脉中段，伴有起始部重度迂曲。在路径图指导下，终于顺利将泥鳅导丝送入到了椎动脉V2段，起始部迂曲的血管变直，只要导引导管能进椎动脉就成功一半了。温柔地推送导引导管，没有明显的阻力，导管终于顺利到位了。血管内治疗
沿导引导管送入PT微导丝，在路径图引导下，将微导丝送达基底动脉，跟进Rebar-18微导管至基底动脉，将微导丝小心通过基底动脉闭塞处至左侧大脑后动脉P1段远端，撤出微导丝，微导管造影显示远端血管通畅，沿Rebar-18微导管送入SolitaireAB（6mm×30mm）支架，将支架释放至左侧大脑后动脉P1段至基底动脉中段，6分钟过后回收SolitaireAB（6x30mm）支架，同时回吸导引导管，支架处可见长约0.7cm血栓。造影显示基底动脉通畅，开通成功，但基底动脉近端存在严重狭窄，血流不能维持，遂给予替罗非班抗栓治疗。沿导引导管送入微导丝紧跟Maverick球囊（2.5mm×9mm），准确对位后用压力泵予6atm扩张，造影显示狭窄有所改善。撤出球囊，观察20分钟后未再闭塞及加重，考虑基底动脉血流通畅，TICI3级，遂结束手术，暂不置入支架。
术后即刻查体：嗜睡，双侧瞳孔等大，D=3.0mm，对光反射灵敏，睁闭眼可配合，伸舌不能配合。左上肢肌力2级，右上肢肌力4级，双下肢肌力3级，双侧病理征阳性，感觉及共济检查不能配合。NIHSS评分：8分。术后复查头颅平扫CT散在缺血灶，未见出血。
术后1周复查头颅MRI
术后药物使用及随访
患者术后替罗非班泵入24小时，再过渡使用阿斯匹林mg、氯吡格雷75mg抗栓及他汀类降脂药口服强化降脂稳定斑块治疗。术后第3天，患者肢体无力症状明显好转，NIHSS评分：2分。术后90天门诊随诊时，mRS评分0分。
治疗体会急性基底动脉闭塞虽然在所有脑血管病所占比例不高，但将近有80%-90%的患者致残或死亡，成为脑血管病中死亡率最高的疾病之一，目前尚无临床随机对照试验证实血管内机械取栓或动脉溶栓治疗安全有效，但近年来一些临床登记研究证实血管内再通治疗可以提高再通率，减少患者死亡率及改善预后。
目前常规取栓途径仍然是经股动脉取栓，但本患者左侧锁骨下动脉严重迂曲，取栓导管不能到位，且临床症状进一步恶化。我们经过左侧桡动脉穿刺，尝试经左侧桡动脉再入椎动脉成功，取栓导管到位，成功行血管再通，患者临床症状立即好转，因此对于急性基底动脉闭塞的患者，经慎重选择，进行血管内再通冶疗将有助于改善患者临床预后。
对于原位血管重度狭窄的患者，取栓后如果血流能维持在2b级以上，可以暂时药物保守，择期行血管成形术，如果血流不能维持，则行球囊扩张术，必要时支架置入。
杨海华
副主任医师博士
首都医院博士毕业，供职于医院神经内科，具有10余临床经验。任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员。发表中文核心期刊论文17篇，SCI2篇，长期从事脑血管病介入治疗。
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