自CHANCE研究发布以来，轻型卒中和TIA的相关话题越来越热，但临床医生对此类患者的重视程度仍有欠缺。本文将结合相关指南，对轻型卒中和TIA的研究现状及管理策略进行介绍，并对患者的诊治流程进行完整总结。
概述
轻型卒中目前的定义尚不统一，通常被定义为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤5分的脑卒中。这一定义考虑了此类患者一定程度的神经功能障碍，却忽视了一些轻型卒中可能对患者生活质量产生更严重影响的事实；使用NIHSS评分≤3分来定义轻型卒中，则很大程度上受到不同医生之间临床判断差异的影响。
与轻型卒中相比较，短暂性脑缺血发作（TIA）有一个被更为广泛接受的定义。其通常是指患者存在持续时间＜24小时的局灶性神经症状，且在弥散加权成像上未出现脑梗死的证据。
在临床实践中，轻型卒中和TIA患者都会接受相似的诊断评估。由于这两组患者都有相对较高的早期卒中复发风险，且轻型卒中有一定的致残率，所以治疗期间的关键决策，会对患者的临床结果、生活质量和治疗费用产生显著影响。
我国《高危非致残性缺血性脑血管事件（HR-NICE）诊疗指南》推荐意见
?建议将TIA、轻型缺血性卒中和症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件统称为非致残性缺血性卒中。将存在下列情况之一者，视为HR-NICE：
①发病时间小于24h的高危TIA（ABCD2≥4分）和轻型缺血性卒中；
②急性多发性脑梗死；③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%。
急性期治疗
溶栓疗法使用静脉用重组组织型纤溶酶原激活剂（IVrtPA）进行溶栓，是急性缺血性脑卒中患者重要的治疗方法，但相关的轻度功能障碍患者常常被排除在这种治疗之外。
与常规治疗相比较，有研究证据支持使用IVrtPA治疗轻度神经功能障碍的轻型卒中患者。国际卒中试验-3（IST-3）的一项事后分析发现，与安慰剂组相比较，接受IVrtPA治疗的轻度神经功能障碍患者，牛津残障量表分布情况有所改善。
溶栓治疗最可怕的并发症是症状性脑出血，在轻型卒中患者中的发生率可高达2%。由于对出血并发症的担忧，医生倾向于对他们认为有致残性功能障碍的患者提供IVrtPA。而这种方法受到医生主观的影响，因此通过前瞻性队列研究来更好地了解轻型卒中是很有必要的。目前有两项比较非致残性卒中患者IVrtPA和安慰剂治疗的临床研究正在进行中。
《HR-NICE指南》推荐意见
?鉴于既往大量随机对照研究将NICE人群排除，因此缺乏NICE人群溶栓治疗循证医学证据，但NICE患者不应被静脉溶栓治疗排除，因为上述患者可能从静脉溶栓中获益。
?发病3～4.5h，症状持续在30min以上者，应尽早启动溶栓评估，权衡风险与获益以判断是否行静脉溶栓治疗。
急性期血管内治疗最近一些研究发现，对于存在大动脉闭塞证据的急性缺血性脑卒中患者，在最佳内科治疗基础上添加机械取栓术，可使其远期功能预后显著改善。但大多数这类研究都排除了轻型卒中患者。
大血管闭塞是轻型卒中患者神经功能恶化和残疾的重要预测因子。将这些患者排除在血管内介入治疗之外，可能导致其远期残障风险增加7倍，并导致高达50%的患者在发病3个月时存在功能性残疾。
最近的AHA/ASA指南认为，对于NIHSS评分＜6分且存在大血管闭塞证据的患者，考虑血管内治疗是合理的。但血管内治疗对这一人群的有效性，仍需要临床试验来加以验证。
复发性卒中风险轻型卒中和TIA患者在90天内的卒中复发风险为10%～13%，其中约半数事件发生在症状发生后的2天内。研究者开发了多个量表用于预测TIA或轻型卒中后的早期卒中风险，其中包括ABCD2评分和纳入了影像指标的ABCD3-I评分。研究显示，与单纯临床评分量表相比，影像辅助的量表更能预测轻型卒中或TIA的卒中复发。
脑卒中的二级预防
急性期抗血小板药物由于和较大卒中的患者相比，轻型卒中或TIA患者的卒中复发风险相对较高，因此，二级卒中预防是改善后两类患者预后的重要步骤之一。二级预防策略包括抗血小板、他汀类药物的使用，以及积极的风险因素修正等。
在没有抗凝指征的情况下，针对血小板抑制的积极治疗至关重要。有研究证实，在缺血性脑卒中发病48小时内使用阿司匹林，可有效降低患者2周内的卒中风险。
我国的CHANCE试验纳入了TIA和轻型卒中（NIHSS评分＜3分）患者，结果显示在预防脑卒中二次复发方面，短期双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）优于阿司匹林单药治疗。正在进行中的POINT研究则评估了北美地区的轻型卒中和TIA人群，以观察CHANCE的结果能否复制。
短期双联抗血小板治疗现已用于症状性颅内动脉粥样硬化性疾病、症状性颈动脉疾病患者的脑卒中二级预防，且可能降低症状时断时续的腔隙性卒中患者的卒中风险。虽然长期双联抗血小板治疗的出血风险高于单用阿司匹林，但有证据显示，在患者卒中复发风险很高且短期使用的情况下，这种治疗是安全的。
替格瑞洛是另一种用于急性冠状动脉综合征治疗的抗血小板制剂。SOCRATES研究比较了短期使用替格瑞洛或阿司匹林对于TIA和卒中患者的影响。结果显示，两组患者之间的复发事件无显著性差异。
《HR-NICE指南》推荐意见
?对于非心源性NICE患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。
?发病在24h内的非心源性HR-NICE患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。
他汀类药物治疗除了降低胆固醇作用外，他汀类药物还具有神经保护和抗炎作用，能增强血管内皮功能，促进血液流动。有小型研究表明，与停用他汀类药物的患者相比较，在卒中后仍继续急性期他汀类药物治疗患者的预后更好。因此，轻型卒中或TIA患者早期持续使用他汀类药物，或可改善其短期和长期卒中预防策略。
颈动脉血管重建术颈动脉狭窄评估是TIA和轻型卒中患者诊断评估过程中的关键一步。对于这类疾病，特别是狭窄＞70%的症状性患者，在最佳内科治疗基础上添加外科治疗，优于前者单用。
尽管预防卒中的药物治疗已有所改善，但颈动脉内膜切除术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）仍然是重度症状性颈动脉狭窄治疗的一个组成部分。由于这些患者在初次事件发生后2周内的复发性卒中风险最高，AHA/ASA建议在其症状出现后2周内进行紧急手术。
《HR-NICE指南》推荐意见
?对于存在CEA或CAS的治疗指征的HR-NICE患者，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术。
房颤检测与抗凝治疗在二级卒中预防方面，房颤识别是非常重要的，抗凝治疗在降低房颤患者卒中风险方面的效果优于抗血小板药物。心电图和住院患者心电监测应作为缺血性卒中住院患者诊断评估的一部分。不同研究的心脏监测装置对隐源性卒中阵发性房颤的检出率见下表。
《HR-NICE指南》推荐意见
?对伴有非瓣膜性心房颤动的HR-NICE患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0。
小结：管理流程推荐
任何急性卒中样症状都应被视为医学急症。首先应尽快取得脑部CT平扫图像，排除颅内出血；对于怀疑前或后循环急性大血管闭塞的患者，还应考虑尽早行CT血管造影。
表现为一过性症状且已完全恢复至神经系统基线水平的患者，也可以放弃CT扫描，而代之以弥散加权MRI检查。根据AHA/ASA建议，所有TIA患者都应常规将脑与颈部血管成像作为初始评估的一部分。
应对所有患者进行详细的神经系统检查和完整的NIHSS评分。并留意轻微的神经功能障碍，因为有些患者的症状可能已消失，但仍然存在局灶性神经功能异常。确定TIA患者是否需要住院，在很大程度上取决于当地的医疗资源和患者随访的方便程度。总体而言，美国急诊科TIA患者中，有53%～91%的患者会入院治疗。
患者的管理重点应放在明确病因和个体化二级预防上。血管成像（CTA、MRA、超声）可以有效排除大动脉粥样硬化；心源性栓塞病因应通过心电图等进行初步评估，然后有选择地进行超声心动图和延长的动态心电图监测。
目前各国指南都支持使用风险分层工具（如ABCD2评分），筛选需要紧急随访或建议住院的卒中病人。然而，风险分层工具仍不完善，不应将其视为选择患者管理方法的唯一决定因素。此外，对于任何保健机构而言，采用个体化二级预防策略，以病因检查为重点，可能都是其管理此类患者最好的方法。
采用综合方法来选择和治疗轻型卒中或TIA患者，可能改善患者的远期预后。目前，探索TIA和轻型卒中患者多种治疗方法及预后指标的随机试验正在进行中，以期进一步改善这类患者的管理，减少其功能残疾。
《HR-NICE指南》推荐评估流程
参考文献
AleksandraY,MctaggartRA,JayaramanMV,etal.MinorStrokeandTransientIschemicAttack:ResearchandPractice:[J].FrontiersinNeurology,,7(4):86.
王伊龙,赵性泉,刘新峰,等.高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南[J].中国卒中杂志,,11(6):-.
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