CT引导下经皮肺穿刺活检术
一、适应证：①肺内结节或肿块性病变，是经皮针活检的主要适应证，用于鉴别肿瘤与非肿瘤、肿瘤的良恶性、原发性与转移性，以及明确肿瘤的组织学类型；②肺部慢性浸润性病变；③肺门实质性肿块。
二、禁忌证：①不能合作，剧烈咳嗽和躁动不安者；②出、凝血功能异常，有严重出血倾向者；③重度呼吸功能障碍；④肺大泡伴限制性通气障碍；⑤一侧肺已切除或有严重气胸者；⑥肺气肿、肺动脉高压、肺心病；⑦肺动静脉畸形；穿刺道有重要脏器者；⑧肿块紧贴大血管无法区分者；⑨穿刺部位皮肤及伴有严重感染未控制者。
三、术前检查：(1)血常规、出凝血时间。(2)不同部位的影像学资料以线片对超，CT、MRI检查等)。术前准备(1)穿刺部位皮肤清洁。(2)术前禁食4h，必要时给镇静剂。(3)选用合适的穿刺活检针。(4)一次穿刺结果不能排除假阴性可能性，应告知患者及家属。
四、并发症：(1)出现气胸、血气胸；大咯血、胸膜反应性休克。(2)局部出血疼痛。(3)腹、盆腔出血，腹膜炎。(4)穿刺针道种植转移。(5)穿刺部位假性动脉瘤形成。(6)其它。以上并发症出现机率大约在4%一47%之间，与使用穿刺针的口径、形态和方法有关。约有7.7%的气胸患者需要抽吸气体治疗。约5%靠近肺门的病变在穿刺活检后有咯血，其它部位出现咯血者为2%。小量咯血常自行停止，无需治疗。穿刺部位周围的少量出血通常在数日内吸收。
五、效果评价：穿刺活检对肺部疾病的诊断是一种安全而实用的检查方法。它简便易行，对病人无过分损伤且痛苦小。细胞学检查诊断迅速，恶性肿瘤的诊断准确率达85%-98%，良性病变则稍低；孤立结节病变的活检成功率高于肺弥漫性病变；若两次活检为阴性，有98%的把握可以排除肿瘤。上述结果表明，经皮肺部活检的价值很高，可减少不必要的开胸手术或为手术提供明确的诊断资料。
咯血
呼吸系统疾病9-15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高，达60-80%，主要为失血性休克或呼吸道大量血液堵塞窒息而致死。咯血大部分来自支气管动脉(90%以上)，肋间动脉等。
一、适应症：一般说来，任何急性大咯血或反复较大量咯血；一次咯血量≥ml，经内科治疗无效或经手术治疗又复发咯血，怀疑出血来自支气管动脉，而无血管造影禁忌症者均可考虑行BAE治疗。1、反复大咯血，胸部病变广泛，功能差，无法作肺切除者(大咯血患者大多有长期肺疾患)；2、需手术治疗，暂不具备手术条件，必须先控制出血者；3、咯血经手术治疗后复发者；4、拒绝手术治疗的大咯血病人；5、BAE术后复发咯血者。
二、禁忌症：1、严重出血倾向、插管局部皮肤感染、碘过敏、肝肾功能障碍、严重甲亢、体弱、发热和感染者；2、肺淤血以及肺动脉严重狭窄或闭塞的先天性心血管病患者；3、支气管动脉或肋间动脉与脊髓动脉沟通，在造影或栓塞时，将引起脊髓损伤而致截瘫者(使用微导管者例外)；4、导管在靶血管固定困难或者试注对比剂时有明显返流者。
三、主要操作步骤与方法：1、支气管动脉造影(BAG)：采用Seldinger法经皮股动脉穿刺置入5F动脉管鞘,以5F(或4F)Yashiro(或Cobra)导管在DSA监控下，将导管插至胸主动脉弓处并成形，拉至胸主动脉相当于支气管隆突水平，上下滑动，当导管尖滑入支气管动脉入口部时，用手推注非离子型造影剂数ml，确定为支气管动脉后行支气管动脉造影。右肺病变发生率高于左肺，尤以右肺上叶易受侵犯，在活动性咯血期间，结合胸部影像学资料，应用DSA能更清晰地显示出血病灶的部位。造影一方面可显示病灶的直接出血征象即病灶区支气管动脉内造影剂外溢，当出血≥(0.5-1.0ml)时可显示外溢，动态观察更为明显，为最可靠的定位指标，但显示率不高，为2%-24%，具体表现为：(1)肺实质内有造影剂渗出形成片状或斑点状出血；(2)同侧同叶三、四级支气管腔内有造影剂涂抹。另一方面可显示间接出血征象：(1)患侧支气管动脉增粗；(2)病灶血管增多、紊乱；(3)动脉瘤样改变；(4)支气管动脉-肺动脉瘘形成；(5)病灶的肺实质内存在较弥散的浓染区。
2、支气管动脉栓塞止血(BAE)：选择性支气管动脉或肋间动脉的插管操作后,经导管手推非离子型造影剂,用DSA或DCM进行数字化采集。经证实为病理性血管后进行超选择性插管或引入SP同轴微导管,避开肋间动脉、脊髓动脉、食管支、纵隔支,用明胶海绵和丝线微粒分别加入造影剂或用直径0.3-0.5mm的PVA联用直径2mm的PVA混合栓塞，当见到血流缓慢或完全停止时，立即终止栓塞，避免栓塞剂返流。支气管动脉主干一般不栓塞。观察15分钟后再次造影复查,如栓塞成功则拔管加压包扎伤口。
3、支气管动脉灌注止血(BAI)：当BAG发现支气管动脉与脊髓前动脉交通且走形迂曲微导管无法避让或有支气管动脉-肺动脉瘘瘘口较大无法栓塞时，可选用BAI。将导管留置与支气管动脉主干，术中经导管缓慢注入垂体后叶素6u+生理盐水20ml,术后微量注射泵0.2u/h，期间注意观察患者血压变化，直至出血停止停药。保留导管3天，无反复后拔管。
四、术中、术后注意事项：1、尽可能探明供血动脉条数，予以栓塞2、有支气管动脉变异时，要对各支气管逐一造影，甚至对锁骨下动脉、腹腔动脉进行造影，以便发现变异供血动脉。凡参与病变供血者，都应一一进行栓塞。3、每次动脉栓塞时应及时造影，随时调整导管头的位置，导管不能完全阻塞支气管动脉和肋间动脉，以防阻断脊髓动脉血流。4、释放栓塞剂时，导管尖应深入支气管动脉开口1cm以上，推注栓塞剂的压力要低，速度要慢，以防栓子返流。5、注入造影剂时严禁使用高压注射器，应使用手推注入以控制压力，防止远端血管爆裂。6、与脊髓动脉共干时，采用微导管技术进行栓塞，否则应视为禁忌症。7、在支气管动脉—肺动脉分流时慎用明胶海绵颗粒栓塞，以防止细小海绵段随肺动脉循环流入肺内，造成肺梗塞，此时采用BAI则较安全。8、术后应用抗生素治疗3天，同时嘱患者轻咳，防止栓塞剂脱落。
五、疗效判定：1、止血标准：(1)基本治愈或即刻止血。治疗后，连续3个月以上咯血未复发，活动性咯血者栓塞后，立即完全停止。(2)显效：咯血复发，但咯血总量小于ml或较治疗前减少90%以上。(3)无效：咯血较治疗前无明显改善。即使止血成功应以术后24小时出血停止为准。术后复发咯血定义为痰中带凝血块或咯出鲜血，有两个高峰期，第一个高峰期为术后1-2个月，其主要原因为：原有病变血管未完全栓塞，栓塞物质被吸收。第二个高峰期为术后1-2年，主要原因为原有病变进展，出现新的出血灶和/或侧支循环形成。而术后2-3天，可继续咯出暗红色血，多为肺内陈旧性出血所致。2、不同病因BAE以后疗效不同，将引起咯血的病因分为四种：肿瘤组、非特异性炎性病变组、特异性炎性病变组、支气管扩张组。以肿瘤组疗效最差，其原因为肿瘤多源性血液供应和侵犯血管结构不同。支气管扩张组疗效最好，支气管动脉增生程度与支气管壁炎性改变有关，急性炎症时血管增生显著，支气管动脉造影可表现为螺旋状屈曲扩张，这也是具有支气管扩张伴反复感染病史患者易发生大咯血的原因。3、同时还应注意在应用介入治疗的同时，应考虑患者的心肺功能储备，给予相应的抗生素治疗、化疗或抗癌治疗，贫血患者补血，以达到满意效果。忽略咯血的基本病变，则可能招致复发率升高，远期效果差。
肺癌血管内介入治疗
肺癌血管内介入治疗主要包括经支气管动脉灌注化疗术(BAI)及经支气管动脉化疗栓塞术(BAE)。支气管动脉灌注及栓塞术治疗肺癌在我国已有20年的历史，效果显著。
一、适应证与禁忌症：1、BAI适应证:原则上需作局部治疗者,均属本法的适应证,以下尤为适合:①已失去手术机会而病灶仍局限于胸内;②病灶可切除,但有手术禁忌证或拒绝手术;③手术前局部化疗以提高疗效。2、BAE适应证::肿瘤血供丰富;供血动脉较粗;有支气管动脉-肺动脉或肺静脉瘘;无脊髓营养动脉和头颈部交通支或能超选避开者。3、禁忌证：①恶液质或心、肺、肝、肾功能衰竭;②高热、严重感染或外周血白细胞计数明显低于正常值(白细胞计数低于3×/L);③严重出血倾向和碘过敏等血管造影禁忌。
二、术前准备：
病人准备1、血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、癌胚抗原、心电图等入院常规2、局麻药和碘过敏试验3、术前与家属说明病情、治疗大致经过及可能的并发症,并签订手术协议书4、术前禁食4小时,给予口服艾司唑仑10mg或肌注鲁米那0.1g。
器材及药品准备1、导管:推荐CobraⅢ型导管,管径应在5F以下,远端逐渐变细,导管弯直径应大于主动脉宽度10%。导管头应用朝上、朝下两种。备用3F以下微导管。2、造影剂:应选用非离子造影剂,浓度45%左右。3、化疗药:以铂类药物为主,联合应用1～2种化疗药。常用药物及一次性剂量:卡铂～mg、顺铂30～mg、丝裂霉素10～20mg、阿霉素30～50mg、表阿霉素40～60mg、52FU0.5～1g、环磷酰胺～0mg、及长春地平等
栓塞剂:1mm×1mm×1mm以下明胶海绵颗粒,最好事先制备、高压消毒。药物微球、PVA、碘化油亦可使用。5、止吐药:昂丹司琼8mg。6、减少过敏和化疗反应药:地塞米松10mg、非那根25～50mg7、其它:如顺铂水化药硫代硫酸钠(1.0g对顺铂10mg),升白细胞药,心电监护仪、急救器材和药物。
三、主要操作步骤与方法：
1、支气管动脉造影(BAG)：采用Seldinger法经皮股动脉穿刺置入5F动脉管鞘,以5F(或4F)Yashiro(或Cobra)导管在DSA监控下，将导管插至胸主动脉弓处并成形，拉至胸主动脉相当于支气管隆突水平，上下滑动，当导管尖滑入支气管动脉入口部时，用手推注非离子型造影剂数ml，确定为支气管动脉后行支气管动脉造影。右肺病变发生率高于左肺，尤以右肺上叶易受侵犯，在活动性咯血期间，结合胸部影像学资料，应用DSA能更清晰地显示出血病灶的部位。造影一方面可显示病灶的直接出血征象即病灶区支气管动脉内造影剂外溢，当出血≥(0.5-1.0ml)时可显示外溢，动态观察更为明显，为最可靠的定位指标，但显示率不高，为2%-24%，具体表现为：(1)肺实质内有造影剂渗出形成片状或斑点状出血；(2)同侧同叶三、四级支气管腔内有造影剂涂抹。另一方面可显示间接出血征象：(1)患侧支气管动脉增粗；(2)病灶血管增多、紊乱；(3)动脉瘤样改变；(4)支气管动脉-肺动脉瘘形成；(5)病灶的肺实质内存在较弥散的浓染区。
2、支气管动脉栓塞(BAE)：
作选择性支气管动脉或肋间动脉的插管操作后,经导管手推非离子型造影剂,用DSA或DCM进行数字化采集。经证实为病理性血管后进行超选择性插管或引入SP同轴微导管,避开肋间动脉、脊髓动脉、食管支、纵隔支,用明胶海绵和丝线微粒分别加入造影剂或用直径0.3-0.5mm的PVA联用直径2mm的PVA混合栓塞，当见到血流缓慢或完全停止时，立即终止栓塞，避免栓塞剂返流。支气管动脉主干一般不栓塞。观察15分钟后再次造影复查,如栓塞成功则拔管加压包扎伤口。
3、支气管动脉灌注止血(BAI):当BAG发现支气管动脉与脊髓前动脉交通且走形迂曲微导管无法避让或有支气管动脉-肺动脉瘘瘘口较大无法栓塞时，可选用BAI。将导管留置与支气管动脉主干，术中经导管缓慢注入垂体后叶素6u+生理盐水20ml,术后微量注射泵0.2u/h，期间注意观察患者血压变化，直至出血停止停药。保留导管3天，无反复后拔管。
四、术中、术后注意事项
1、尽可能探明供血动脉条数，予以栓塞
2、有支气管动脉变异时，要对各支气管逐一造影，甚至对锁骨下动脉、腹腔动脉进行造影，以便发现变异供血动脉。凡参与病变供血者，都应一一进行栓塞。
3、每次动脉栓塞时应及时造影，随时调整导管头的位置，导管不能完全阻塞支气管动脉和肋间动脉，以防阻断脊髓动脉血流。
4、释放栓塞剂时，导管尖应深入支气管动脉开口1cm以上，推注栓塞剂的压力要低，速度要慢，以防栓子返流。
术中、术后注意事项
5、注入造影剂时严禁使用高压注射器，应使用手推注入以控制压力，防止远端血管爆裂。
6、与脊髓动脉共干时，采用微导管技术进行栓塞，否则应视为禁忌症。
7、在支气管动脉—肺动脉分流时慎用明胶海绵颗粒栓塞，以防止细小海绵段随肺动脉循环流入肺内，造成肺梗塞，此时采用BAI则较安全。8、术后应用抗生素治疗3天，同时嘱患者轻咳，防止栓塞剂脱落。
五、常见的并发症及处理
1、支气管动脉内膜损伤，支气管动脉穿孔，栓塞剂逆流入
主动脉
2、因脊髓损伤致下肢轻瘫或截瘫，肋间皮肤坏死，食道-支气管瘘，肠系膜上、下动脉栓塞等。其预防一是要提高插管技术，注意识别有无支气管动脉与脊髓动脉共干；二是造影时最好用非离子型造影剂，且量不宜过大，脊髓损伤可在术后数小时内开始出现不同程度的下肢感觉异常，功能障碍，一周左右达高峰，为可逆性损伤，主要是由于造影剂毒副作用，或因导管阻断动脉血流而致缺血性改变，多数可在数天后逐渐恢复正常，因误栓所致其逆转机会相对较小，有可能造成永久性截瘫。一但发生脊髓损伤表现，处理原则是扩血管，脱水，激素治疗，改善神经营养，脑脊液灌洗。
常见的并发症及处理
3、栓塞后发热，胸闷，胸骨后烧灼感，肋间痛，吞咽疼痛或困难，肩背痛，主要由于纵隔和肋间组织缺血引起，穿刺部位血肿，对症处理一周内基本能缓解
4、栓塞后数月内再咯血，是因栓塞不彻底或栓塞剂吸收造成部分再通或侧支血管再生所致，可经重复造影证实后再行栓塞术，必要时择期外科手术治疗。
5、异位栓塞，发生较少，也主要与操作有关，其主要原因是栓塞时导管头未牢固的楔入支气管动脉中，注入栓塞剂时压力过大，注入过快，导致栓塞物质反流，随血流冲击到达其他部位，造成非靶器官的栓塞。6、造影剂过敏。
六、疗效判定1、止血标准：(1)基本治愈或即刻止血。治疗后，连续3个月以上咯血未复发，活动性咯血者栓塞后，立即完全停止。(2)显效：咯血复发，但咯血总量小于ml或较治疗前减少90%以上。(3)无效：咯血较治疗前无明显改善。即使止血成功应以术后24小时出血停止为准。术后复发咯血定义为痰中带凝血块或咯出鲜血，有两个高峰期，第一个高峰期为术后1-2个月，其主要原因为：原有病变血管未完全栓塞，栓塞物质被吸收。第二个高峰期为术后1-2年，主要原因为原有病变进展，出现新的出血灶和/或侧支循环形成。而术后2-3天，可继续咯出暗红色血，多为肺内陈旧性出血所致。
2、不同病因BAE以后疗效不同，将引起咯血的病因分为四种：肿瘤组、非特异性炎性病变组、特异性炎性病变组、支气管扩张组。以肿瘤组疗效最差，其原因为肿瘤多源性血液供应和侵犯血管结构不同。支气管扩张组疗效最好，支气管动脉增生程度与支气管壁炎性改变有关，急性炎症时血管增生显著，支气管动脉造影可表现为螺旋状屈曲扩张，这也是具有支气管扩张伴反复感染病史患者易发生大咯血的原因。3、同时还应注意在应用介入治疗的同时，应考虑患者的心肺功能储备，给予相应的抗生素治疗、化疗或抗癌治疗，贫血患者补血，以达到满意效果。忽略咯血的基本病变，则可能招致复发率升高，远期效果差。
肺癌血管内介入治疗
肺癌血管内介入治疗主要包括经支气管动脉灌注化疗术(BAI)及经支气管动脉化疗栓塞术(BAE)。支气管动脉灌注及栓塞术治疗肺癌在我国已有20年的历史，效果显著。
一、适应证与禁忌症
1、BAI适应证:原则上需作局部治疗者,均属本法的适应证,以下尤为适合:①已失去手术机会而病灶仍局限于胸内;②病灶可切除,但有手术禁忌证或拒绝手术;③手术前局部化疗以提高疗效。
2、BAE适应证::肿瘤血供丰富;供血动脉较粗;有支气管动脉-肺动脉或肺静脉瘘;无脊髓营养动脉和头颈部交通支或能超选避开者。3、禁忌证：①恶液质或心、肺、肝、肾功能衰竭;②高热、严重感染或外周血白细胞计数明显低于正常值(白细胞计数低于3×/L);③严重出血倾向和碘过敏等血管造影禁忌。
二、术前准备
病人准备
1、血常规、出凝血时间、肝肾功能、电解质、癌胚抗原、心电图等入院常规
2、局麻药和碘过敏试验
3、术前与家属说明病情、治疗大致经过及可能的并发症,并签订手术协议书
4、术前禁食4小时,给予口服艾司唑仑10mg或肌注鲁米那0.1g。
器材及药品准备
1、导管:推荐CobraⅢ型导管,管径应在5F以下,远端逐渐变细,导管弯直径应大于主动脉宽度10%。导管头应用朝上、朝下两种。备用3F以下微导管。
2、造影剂:应选用非离子造影剂,浓度45%左右。
3、化疗药:以铂类药物为主,联合应用1～2种化疗药。常用药物及一次性剂量:卡铂～mg、顺铂30～mg、丝裂霉素10～20mg、阿霉素30～50mg、表阿霉素40～60mg、52FU0.5～1g、环磷酰胺～0mg、及长春地平等
4、栓塞剂:1mm×1mm×1mm以下明胶海绵颗粒,最好事先制备、高压消毒。药物微球、PVA、碘化油亦可使用。
5、止吐药:昂丹司琼8mg。
6、减少过敏和化疗反应药:地塞米松10mg、非那根25～50mg7、其它:如顺铂水化药硫代硫酸钠(1.0g对顺铂10mg),升白细胞药,心电监护仪、急救器材和药物。
三、主要操作步骤与方法
1.支气管动脉造影(BAG)：采用Seldinger法经皮股动脉穿刺置入5F动脉管鞘,以5F(或4F)Yashiro(或Cobra)导管在DSA监控下，将导管插至胸主动脉弓处并成形，拉至胸主动脉相当于支气管隆突水平，上下滑动，当导管尖滑入支气管动脉入口部时，用手1～2ml/秒的速度注入45%～60%的非离子型造影剂10ml,行数字减影血管造影(DSA),了解支气管动脉的走行、分布和肿瘤、淋巴结染色情况、有无脊髓动脉分支和其它侧支交通。找不到供血支气管动脉时:(1)扩大寻找范围;(2)更换导管;(3)有无迷走的动脉供血可能,如胸主动脉、邻近的肋间动脉、内乳动脉、锁骨下动脉、腹主动脉、膈动脉、肾动脉、无名动脉、甲状颈干等体循环动脉,必要时可作主动脉造影。找到一支支气管动脉后,也应判断有无多支动脉供血的可能,根据肺癌的解剖部位扩大寻找供血动脉的范围,如其它支气管动脉、邻近的肋间动脉、内乳动脉、膈动脉等,尤其是造影上染色不完整、CT上强化显著而造影上染色不明显、治疗效果不满意时。
主要操作步骤与方法
2.支气管动脉化疗灌注
灌注范围应包括纵隔内受累的淋巴结。支气管动脉-肋间动脉共干时,尽可能避开肋间动脉或用明胶海绵将其栓塞,应避免导管管径与血管直径相似时影响远端的血流,提倡有条件时应用微导管。有脊髓营养动脉时必须避开(在此强调DSA的重要性)。
有多支肿瘤供应血管时应根据每条动脉供血的比例将化疗药分成若干份注入。
根据肿瘤的细胞类型,选取2～3种敏感药物,分别溶于50ml生理盐水中,逐一推注,药物推注时间应在15分钟以上。间歇性透视,保证导管头在正确的位置。
主要操作步骤与方法3.支气管动脉栓塞(BAE)：作选择性支气管动脉或肋间动脉的插管操作后,经导管手推非离子型造影剂,用DSA或DCM进行数字化采集。经证实为肿瘤血管后进行超选择性插管或引入SP同轴微导管,避开肋间动脉、脊髓动脉、食管支、纵隔支,用直径-um的PVA混合造影剂及抗生素栓塞，或用化疗微球栓塞，当见到血流缓慢或完全停止时，立即终止栓塞，避免栓塞剂返流。支气管动脉主干一般不栓塞。观察15分钟后再次造影复查,如栓塞成功则拔管加压包扎伤口。
四、术中、术后注意事项
1、尽可能探明供血动脉条数，予以栓塞
2、有支气管动脉变异时，要对各支气管逐一造影，甚至对锁骨下动脉、腹腔动脉进行造影，以便发现变异供血动脉。凡参与病变供血者，都应一一进行栓塞。
3、每次动脉栓塞时应及时造影，随时调整导管头的位置，导管不能完全阻塞支气管动脉和肋间动脉，以防阻断脊髓动脉血流。
4、释放栓塞剂时，导管尖应深入支气管动脉开口1cm以上，推注栓塞剂的压力要低，速度要慢，以防栓子返流。
5、注入造影剂时严禁使用高压注射器，应使用手推注入以控制压力，防止远端血管爆裂。
6、与脊髓动脉共干时，采用微导管技术进行栓塞，否则应视为禁忌症。7、给患者肌注非那根、输液和应用抗生素3天,每天液体量应在1ml以上,适当应用止吐药、利尿剂、升白细胞药(有条件者手术当天起连用3天)等。
常见的并发症及处理
1、支气管动脉内膜损伤，支气管动脉穿孔，栓塞剂逆流入主动脉
2、发热，胸闷，胸骨后烧灼感，肋间痛，吞咽疼痛或困难，肩背痛，穿刺部位血肿，对症处理一周内基本能缓解
3、因脊髓损伤致下肢轻瘫或截瘫，肋间皮肤坏死，食道-支气管瘘，肠系膜上、下动脉栓塞等。其预防一是要提高插管技术，注意识别有无支气管动脉与脊髓动脉共干；二是造影时最好用非离子型造影剂，且量不宜过大，脊髓损伤可在术后数小时内开始出现不同程度的下肢感觉异常，功能障碍，一周左右达高峰，为可逆性损伤，主要是由于造影剂毒副作用，或因导管阻断动脉血流而致缺血性改变，多数可在数天后逐渐恢复正常，因误栓所致其逆转机会相对较小，有可能造成永久性截瘫。一但发生脊髓损伤表现，处理原则是扩血管，脱水，激素治疗，改善神经营养，脑脊液灌洗；
疗效判定
1、肺癌BAI治疗，采用实体瘤的疗效标准进行疗效评价，分为CR(完全缓解)、PR(部分缓解)、NC(无变化)、PD(进展)，以CR+PR计算近期疗效(%)，生存分析，患者一般状况的KPS计分分析。
2、BAI的五年生存率低，其远期疗效并未比静脉化疗有明显提高。但其化疗并发症轻，易为患者接受，对改善患者的生命质量有积极作用。
3、BAE可以降低肺癌的耐药性，介入化疗栓塞治疗抑制肿瘤细胞耐药性产生的效果明显优于单纯动脉灌注化疗。
4、影像学改变，包括普通X线，CT等，观察肿瘤有无变化，可见消失、缩小、增大或无变化。主要用于近期疗效的评价。
5、组织学疗效标准：显效(Ⅲ)，原发灶肿瘤组织完全消失，由纤维结缔组织取代或仅见坏死，包括局部淋巴结内无癌组织；有效(Ⅱ)，原发灶肿瘤组织大部分为纤维组织替代，但可见少量残留的瘤组织，包括肺内淋巴转移；部分有效(Ⅰ)，肿瘤部分消失；无明显变化(0)，病灶变化不明显。6、疗效判断的组织学标准和影像标准可能不一致。
PTE介入治疗
适应症：
1、急性大块肺动脉栓塞：临床出现严重的呼吸困难、发绀、胸痛、低氧高碳酸血症等症状。
2、首发症状到接受介入治疗的时间间隔小于15天。
3、全身溶栓治疗禁忌或无效。
4、肺动脉平均压低于50mmHg。
禁忌症
1、急性内脏出血
2、最近发生过脑血管意外
3、颅内肿瘤或两个月以内曾做过神经介入手术。
4、肺动脉插管禁忌者。
溶栓治疗药物
尿激酶10万—万不等。
剂量的调节可根据凝血时间来控制，一般调整至其基础指标值的1.2～2倍为宜。
需要注意的是当灌注48小时后血栓仍未溶解，或出现出血以及病情恶化者，应停止溶栓治疗。对于血栓形成的患者在血栓全部或大部溶解后，应改为维持剂量再持续灌注12～72小时，以防血栓再形成。
尿激酶：4u/kg体重的负荷剂量，10分钟给入(60kg体重给予26万u)，随后4u/kg，在12-24小时输注。加速给药方案为万u，2小时给入。
溶栓的禁忌症
绝对禁忌症----有出血性脑卒中病史或不明原因的脑卒中病史，近6个月有缺血性脑卒中，有中枢神经系统肿瘤、大的外伤、手术或近3周内有脑外伤。
相对禁忌症---近6个月有一过性脑缺血发作，口服抗凝药物，妊娠或产后第1周，穿刺部位不可压，外伤后复苏，顽固性高血压(收缩压mmHg)，晚期肝病，感染性心内膜炎，活动性消化性溃疡。(以上适用于所有溶栓药)
并发症：
1、出血预防出血的发生要在溶栓过程中进行凝血时间的定期检测，以调整溶栓药物的剂量，同时对有高血压等致出血因素存在时应减少溶栓药物的剂量。
2、动脉夹层形成因导管、导丝，以及推进器于动脉内反复抽动易导致动脉内膜的损伤及夹层。局部血管无明显狭窄，可无需处理，如有明显狭窄，可考虑与夹层出处放置支架以闭塞夹层。
气管支气管支架定义
气管支气管支架是用于人体气管、支气管内的管状支撑物，目的是解除呼吸道狭窄引起的呼吸困难或封闭气管、支气管瘘以挽救或延长病人的生命。
气管支气管支架种类
(一)按材料结构分类
1、螺旋丝簧管(镊钛记忆合金螺旋丝支架)
放置难度大，效果差，已淘汰
2、Gianturco支架(Z型不锈钢丝裸支架)
再狭窄，不能回收，已较少使用
3、Wallstent(镊钛记忆合金网状支架)4、覆膜或部分覆膜支架(Z型不锈钢丝支架)
气管支气管支架种类
(二)按使用部位分
气管支架气管隆突支架支气管支架
支气管分叉支架。
(三)按支架形态分类
双喇叭口支架直管性型支架Y型支架L型支架。
适应症
1、气管、支气管内良恶性肿瘤或外压性病变形成的气管、支气管狭窄；
2、食管癌术后复发及放疗后引起的气管严重狭窄。
3、各种原因的气管软化症，化学物理性烧伤后、放疗后气管瘢痕性狭窄，炎症性狭窄；
4、各种原因造成的气管、支气管瘘。5、年老体弱及不愿手术，有明显呼吸困难者。
不同疾病可放置的支架类型
1、气管软化
永久性支架：镊钛记忆合金网状支架——替气管软骨。
临时性支架：Z型覆膜支架。
2、气管恶性肿瘤或腔外肿瘤压迫、侵蚀Z型覆膜支架：可带支架放疗，可回收，阻止肿瘤或组织向内生长形成再狭窄，止血等。
不同疾病可放置的支架类型
3、炎性气管狭窄
结核、炎症：Z型覆膜支架
放疗后狭窄：Z型覆膜支架或镊钛记忆合金网状支架
气管化学物理烧伤后狭窄：Z型覆膜支架
长期留置气管套管引起狭窄：Z型覆膜支架4、气管瘘：Z型覆膜支架
禁忌症
1、气管出血
2、大气道狭窄合并多发小气道狭窄阻塞、严
重气胸，有声门及声门下狭窄者等
3、心肺功能严重损坏4、支架规格与病情明显不符
术后处理
1、止痛
2、补液、雾化吸入、湿化排痰3、抗感染
并发症及处理
1、气管出血—查书P
2、支架脱落或移位---
2、疼痛---置入后1-2周多数患者会出现疼痛，可服止痛剂对症处理。
2、粘痰阻塞气道---留一根线绳，情况不对立即将支架拉出来，
3、再狭窄、阻塞–再放
4、气管瘘–再放
5、支架断离-手术、气管镜取出疗效评价
肺动脉狭窄血管内支架置入是治疗肺动脉狭窄的一线疗法，肺动脉狭窄由许多心脏疾患引起并可造成右室流出道梗阻。对于儿童患者，会因生长发育造成支架血管不匹配及顾忌到金属置入物的长期安全性，经导管球囊血管成形术也是很好的选择。成人的肺动脉狭窄主要由肺动脉炎引起而很少伴有其他疾患。肺动脉炎是造成管壁破坏相应远端器官缺血的炎症过程。肺动脉狭窄可造成异常血管增多从而引起咯血。对于进行性呼吸困难和肺动脉压增高的患者，肺动脉造影所见的局部灌注不良常被误为慢性血栓栓塞性疾病。应该提高对单纯性肺动脉狭窄的认识，因为它与血栓栓塞性疾病的治疗方法是截然不同的。球囊血管成形术可以使肺动脉血流重分布到低阻力区域，减轻右室压力从而缓解症状。
图3患者女性，70岁，慢性血栓栓塞性疾病患者，同时有高血压和肺动脉高压。(a)造影见右肺中叶的肺动脉明显狭窄(箭)和狭窄后的动脉瘤(A)，考虑到外科风险大，行球囊扩张治疗(b)球囊扩张中(c)球扩后造影见右肺中叶血液灌注明显增加。患者治疗后低7日死于严重的再灌注后肺水肿。
肺癌所致假性动脉瘤
肺癌所致的大咯血可以通过介入栓塞相应的支气管动脉或侧支动脉进行有效治疗。肺动脉相关的大咯血罕见，常继发于肺坏死空洞性病变所致的侵蚀性肺动脉假性动脉瘤。
图4男性，50岁，肺癌胸片见右上肺实变影，其内有的透亮区(b,c)增强的轴位CT扫描(b)和冠状位重建(c)见肺门旁肿块(b中的星号*)伴空洞形成，空洞内有强化的壁节结，改征象符合假性动脉瘤。(d)右肺动脉造影证实假性动脉瘤(箭)存在(e)弹簧钢圈栓塞并瘤体内注入NBCA后DSA见右肺动脉供应中下叶的分支血流减少(f)栓塞后CT平扫(纵隔窗)见假性动脉瘤完全栓塞。
使用Swan-Ganz漂浮导管所致假性动脉瘤
在右心插管过程中并发肺动脉或其分支破裂罕见，发生率在0.%-0.5%.然而肺动脉破裂的死亡率高达50%。使用Swan-Ganz漂浮导管所致肺动脉破裂的可能机制为导管尖穿破肺动脉、放气过程中的导管远端移动、充气的球囊移动及充气的球囊超过血管壁的张力等。其常见表现为突然出现的大咯血和血胸，需紧急处理。危险因素包括肺动脉高压、全身抗凝治疗、长期大量使用激素、外科低温疗法、大于60岁、女性和涉及心脏的手术操作。动脉瘤所致的迟发性出血亦见报道。治疗这种使用Swan-Ganz漂浮导管所致假性动脉瘤，可用NBCA或弹簧钢圈栓塞。
异物取出
经皮血管内异物取出目前是一项成熟的技术。大多数操作是从上腔静脉、右心或肺动脉取出离断的导管。其标准器械为带有抓捕环的圈套导管。随异物的不同异物取出的器材与技巧各异。柔软的离断导管常漂移至左肺动脉远端，在此处我们可以轻而易举的抓捕。我们可以通过旋转猪尾导管来将位置较深的离断导管拉到比较适合我们抓捕的位置。此类技术熟练的操作者很少有并发症。
其它技术
改变肺血分布的栓塞术利用栓塞技术改变肺血分布被提出用于改善肝肺综合症或弥漫型肺动静脉畸形患者的缺氧症状。然而，即使超选栓塞了主要病变的部分，术后仍存在咯血的风险。
血管内镜和血管内超声
血管内超声可以在血管成形术前准确评估肺动脉或其分支的狭窄情况。对于慢性肺血栓栓塞症患者，血管内镜和血管内超声可以观察栓子的特点及寻找相关肺动脉疾患。肺栓塞可以通过经皮肺动脉血管镜和活检与原发性肺动脉高压相鉴别
暂时阻断肺动脉作为肺切除术前准备，我们可以在暂时阻断一侧肺动脉测量其前后右心及肺循环压力，肺活量，动脉血气等。这些参数有助于我们预测一些术后早期并发症。心肺手术后的肺动脉大出血亦可行暂时阻断肺动脉止血。
介入科、呼吸科之间的紧密合作有助于患者得到最佳的治疗。
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