相对于MRI，脑CT成像更便宜更快捷，对病情严重的患者更为实用，而且读片也更为容易。因而，CT得以广泛应用并作为鉴别不同卒中综合征的首选方法。此外，急性脑卒中的CT成像对不可逆的脑缺血损伤具有高度预测性。《急性卒中溶栓治疗》对卒中发病6h内典型的CT表现及其对溶栓的影响进行了介绍。
推荐阅读???
急性脑卒中CT读片不难却也不易，这些要点必须掌握！
卒中发病6h内典型的CT表现脑卒中漏诊原因急性脑卒中的CT影像学表现可为正常，这是导致脑卒中被漏诊的原因之一。
图12.9a显示了一个晨起发现右侧肢体偏瘫伴有完全性失语的男性患者的CT影像。尽管脑卒中症状已很严重，但患者头颅CT平扫的结局是阴性的。而CTA发现在左侧颈内动脉近端有一段较长的血管管腔狭窄。在脑卒中起病8h内，该患者接受了左侧颈内动脉支架植入术。术后的第3天，脑卒中症状完全缓解。图12.9b和图12.9c分别显示了患者在接受支架植入前后的血管成像图。
图12.9晨起发现右边肢体偏瘫伴完全性失语的74岁患者的急诊CT片。
（a）是早晨入院时头颅CT平扫结局，未发现明显异常。
（b）为CT血管造影结局，提示左侧颈内动脉有一段长而狭窄的管腔，狭窄处有血栓栓塞（箭头所示）。
（c）为左颈内动脉支架植入后的血管造影，管腔通畅。
（d）为术后随访的头颅CT影像，完全正常。
很多医生仍然认为急性脑卒中患者缺乏病理性头颅CT改变的原因是CT扫描的敏感性低。但这种观点忽略了一个事实，那就是只有当局部CBF降至组织缺血损伤阈值以下时，脑组织在CT上才会出现低衰减。很多急性脑卒中患者的脑水肿会延迟出现或根本不出现，是因为此时CBF减少不能维持正常的神经功能，但尚能维持结构完整性。这些患者在CBF复灌后还是有很大几率获得功能恢复的。
典型CT表现目前的临床综述仍然秉持着急性脑卒中起病24～48hCT影像学表现不敏感的观点，然而很多临床研究结局已对此提出异议，部分研究甚至已经发现脑卒中起病6h内的CT影像学异常。
?Tomura等分析了25例脑栓塞患者起病40～min内的CT影像，其中23例（92%）的CT扫描发现了由低密度所致的“豆状核模糊影”。
?Bozzao等报道，在36例脑卒中患者中发现了25例（69%）患者CT上有脑实质的低密度灶。
?一项研究报道27例患者中的23例（85%）在头颅CT上表现有特异性的“岛带消失”。
?Horowitz等分析了50例患者的CT影像，发现56%患者存在低密度灶和团块效应。
采用CT和MR对发病3h内的同一批患者进行比较，19例（53%）患者的CT表现为阳性，18例（50%）半球卒中患者的MRI阳性。我们对25例发病2h内的MCA主干闭塞的患者进行了连续的CT扫描，发现17例（68%）在CT上出现了阳性表现。CT的阳性率在发病3h时增加到89%，之后则是%。
在另一项针对大脑半球卒中的临床研究中，CT诊断早期梗死的阳性率为82%。在选择溶栓治疗的23例患者中，12例（52%）在起病3h内CT上出现了脑实质低密度灶。连续例起病14h内的MCA梗死患者中，48%的患者头颅CT表现出豆状核低密度影，而59%的患者表现出岛叶皮质的低密度。
据我们所知，目前还没有临床研究去评估未经筛选的急性脑卒中患者早期头颅CT的影像学改变。入选标准的差异以及不同医生识别缺血性脑水肿CT表现的能力差异造成了各个研究结局的不一致。由神经放射科专家诊断的急性脑卒中患者脑实质低密度具有中等至良好的一致性。不仅如此，对非放射科医师进行特殊训练能提高对头颅CT早期缺血性脑水肿的识别，从而提高疾病的确诊率。
ECASS-Ⅱ研究在关于溶栓治疗的大型临床研究中，早期头颅CT阳性率差异较大（表12.4）。在ECASS-Ⅱ研究中，对神经放射科医师设盲，由3名神经放射科医师按照试验设计的诊断标准独立阅读CT影像，前瞻性随访脑卒中患者的头颅CT变化。该研究根据基线的头颅CT表现进行分组，即正常、低密度面积不大于MCA供血区域33%、低密度面积大于MCA供血区域33%及低密度区域位于MCA供血区以外的3组。
试验共纳入例患者，为前瞻性评估脑卒中发病早期头颅CT表现与临床结局之间关系提供了数据支持。这一试验也有一定的不足，因为该试验的研究者试图将低密度面积大于MCA供血区域33%的患者剔除研究队伍从而造成一定的选择偏倚；实际上仅仅有37例（4.6%）的大脑中动脉供血区域的患者进入了随机化。
ECASS-Ⅱ研究对例患者进行随机分组。8例（1%）患者的早期CT因各种原因而无法获取。例（43%）患者没有发现低密度灶。50%的患者脑实质低密度改变与脑组织水肿相关。只有1例患者表现出局灶性组织水肿，但没有在基线头颅CT扫描时表现出低密度。该患者被入组“rt-PA溶栓”，其卒中后90天时的症状基本缓解，不再残存功能障碍。例（50%）患者表现为不大于MCA供血区域33%的低密度灶，11例（1.4%）患者低密度区域位于MCA供血区以外。
基线时的NIHSS评分（不包括远端运动功能评分）在组间有明显差异：CT表现正常组或低密度灶位于MCA供血区以外组的NIHSS评分为9.5±5.1；低密度面积≤33%MCA供血区组的NIHSS评分为13.3±6.0；低密度区域范围更大组的NIHSS评分则为17.1±6.9（P＜0.，Bonferroni-Dunn）。
在起病不同时间范围内行头颅CT扫描，所得到的CT影像学的阳性率不一致（图12.10）。36例在1h内起病的患者中，18例（50%）在CT上有阳性表现，最早的CT阳性发现在起病后22min（图12.11）。这一观察结局表明人类比实验动物会更快出现缺血性组织水肿。CT表现的阳性率在起病1h后轻微升至60%，而起病6h后阳性率却急剧下降。造成后期CT阳性率下降的最大可能在于患者的选择偏倚：越晚被发现并入组的患者往往临床表现上更轻且梗死的范围越小。
图12.10ECASSII研究中不同起病时间段CT表现低密度阳性率统计图。
6h后CT低密度阳性率下降提示小的皮质下梗死的患者比率增加。
图12.11（a）为79岁女性左侧偏瘫22min后的CT影像，箭头示右壳核低密度，该患者的基线NIHSS评分为11分。（b）为发病26h后复查的头颅CT，再次确认了缺血范围。该患者入组rt-PA溶栓组，治疗效果非常好，未遗留任何功能缺陷。
脑梗死发生1天后头颅CT表现出界限清楚的梗死灶往往提示永久性缺血性损伤。若以此作为诊断急性脑卒中的金标准，我们可以分析基线头颅CT影像学表现，来预测早期头颅CT对脑卒中的诊断价值（表12.5）。
在ECASS-Ⅱ研究中，基线CT表现对于判断缺血区域有很高的特异性和敏感性。对照组中有11例、rt-PA溶栓组有4例被误诊为早期梗死，回顾性分析考虑是伪影。值得注意的是，基线CT上没有低密度缺血灶即使在溶栓治疗后依然正常。早期CT诊断急性脑卒中的敏感度在对照组和rt-PA溶栓组分别为66%和65%，这一结局说明：不管是接受安慰剂或rt-PA溶栓治疗，基线CT评估后，1/3发生永久性缺血损伤。
CT发现对溶栓治疗的影响ECASS-Ⅱ研究的CT数据表明，症状发生6h内的CT上脑实质低密度灶代表了不能被0.9mg/kgrt-PA静脉治疗所逆转或缩小的缺血性病变。此外，该研究中有1/3接受了rt-PA治疗的患者仍发生了迟发性梗死。如果该数据可靠，那么rt-PA治疗可能仅对一小部分在受累动脉供血区有低密度影的患者获益。在设计试验时，研究者们在随机化时遵循了一个假设，即rt-PA治疗对已存在大面积缺血性脑水肿的患者而言是无效且很可能是危险的。
“大的”缺血性脑水肿被人为定义为CT上脑组织低密度区超过1/3的MCA供血区域。这一定义的确定是考虑到有如此大面积脑水肿的患者仅有很小机会恢复且在溶栓治疗后脑出血的危险增加。
在ECASS-I和ECASS-Ⅱ的研究中，51例CT低密度区33%的MCA供血区的患者在接受rt-PA治疗后，9例死于脑出血，而对照组则无一例（P0.01，卡方检验）。发生致死性脑出血的绝对危险度在此类患者中高达17.6%，而在CT正常的患者中仅为3.3%，在CT低密度灶小的患者中也仅为1.4%（表12.6）。
在两个治疗组中，死于有占位效应的大面积缺血性脑水肿的风险都与基线CT上脑组织低密度范围显著相关（P0.，卡方检验），在rt-PA治疗后该风险似乎稍有降低（无统计学差异）。部分大面积缺血性脑水肿可能会转化为脑出血，这些患者的死因被归于“脑出血”是因为在随访的CT上，出血改变比缺血改变更显著。
基线CT上有大面积低密度灶患者发生致死性脑出血风险的升高并未明显影响总体结局。到目前，ECASS-I和ECASS-Ⅱ研究的结局还不足以证明在基线CT上无/小/大的低密度灶患者接受1.1mg/kg或0.9mg/kgrt-PA静脉治疗后的反应是不同的。表12.6展示了两个研究在根据基线CT表现分层后的结局数据：仅在低密度区≤33%的MCA供血区的患者中，rt-PA治疗是明显获益的；低密度区33%的MCA供血区的患者，rt-PA治疗后病情趋向于恶化。
总结：主要的CT表现及结局综合所有rt-PA随机试验的结局发现，如果CT排除脑出血后，不同缺血性卒中类型的患者在发病最初min内给予rt-PA治疗均可获益。动脉闭塞后，如果组织含水量增加2%左右，CT可以检测到缺血性脑水肿，且对永久性缺血病灶有高度特异性，这部分病灶无法被溶栓所消除。最近一项重要的检测是薄层CT扫描，其对动脉血栓具有高度特异性。这项技术可确定那些因为血栓体积过大而无法从静脉rt-PA治疗中获益的人群。
ECASS和PROACT研究的结局表明，CT低密度区超过1/3的MCA供血区所对应的ASPECTS8分的患者无法从溶栓治疗中获益，且症状性脑出血的风险较高。因此，最新的美国心脏协会对急性缺血性卒中早期管理的指南指出，CT“可以明确排除脑出血并可以评估静脉rt-PA治疗的其他排除标准，比如广泛低密度影”。由于其应用普遍快速可行，读片相对容易且采集迅速，使得非增强CT成为急性脑卒中最常用的影像手段。
本文内容节选自《急性卒中溶栓治疗（第3版，中文翻译版）》（天津出版社）。医脉通已获出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
戳这里，直接购买！医脉通赞赏
推荐文章
热点文章
