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天新福百家百言左侧颈总动脉慢性闭塞

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作者：吴云虎等

单位：安徽中医院脑病中心

病例介绍

*患者，女性，52岁，右利手。

*主诉：突发言语不清8小时。

*现病史：患者于年-08-08晚饭后外出散步时自感乏力，行走时欲跌倒感，行走直线不能，无其他不适。自认为劳累所致，未于重视。08-09早8点左右无明显诱因下突发言语含糊不清，说话速度变慢，词不达意，可理解他人说话。偶有行走踉跄。家属发现后，遂立即就诊我院。病程中患者神志清楚，情绪低落，无吞咽困难、饮水呛咳、口角流涎，无头晕、头痛，纳寐可，二便调。入院时言语不清改善。

*既往史:高血压病20年，最高可达/mmHg，未正规服药，自诉服药效果不好；年3月因突发医院，诊断主动脉夹层，行支架术，术后未按时服药。

年8月行肾上腺瘤摘除术（右），术后半月左右血压恢复正常。此次发病前多次出现乏力，未与重视。

*专科检查：神清，言语欠流利。伸舌偏右，右侧鼻纯沟浅，右上肢肌力Ⅴ-级，右下肢肌力Ⅴ-级，右侧轻瘫实验（+）。右侧病理征（+）。

*NIHSS4分（面部1，右上肢1，右下肢1，语言1）。

辅助检查

*入院后颅脑CT排除出血性病变。

*血常规、尿常规、大便常规+OB、免疫组合、甲状腺全套、肝肾功能、血糖血脂分析、电解质未见明显异常。

*胸片：主动脉支架置入术后。

*CMRI+弥散：左侧侧脑室旁急性期脑梗死。

*CTA：左侧颈总重度狭窄并侧枝循环形成，头臂干起始部重度狭窄。

诊断思维

*中老年女性。右利手。优势半球在左边。

*急性起病。

*临床表现主要为不完全运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力Ⅴ-级，右下肢肌力Ⅴ-级，右侧轻瘫实验（+）。右侧病理征（+）。发病8小时后症状稍缓解。

*实验室检查未见明显异常。

*MRI平扫+弥散有新发缺血灶，CTA提示病变部位一致的狭窄。

*定位诊断：

*右利手、不完全运动性失语定位于左侧额下回后部Broca区。

*右侧力弱定位于左侧皮质脊髓束。

*右侧中枢性面舌瘫定位于左侧皮质脑干损束。

*血管定位于左侧颈内动脉系统。

*定性诊断：

*患者中老年女性。

*既往病史有高血压病、主动脉夹层支架植入术后，右肾上腺瘤术后。未正规服用降压药及介入术后抗血小板药物。

*急性发病，症状在8小时后稍改善。CMRI可见新鲜病灶。CTA可见与病灶一致的责任血管。

*诊断：脑梗死（急性期）

*低灌注

治疗计划

*双联抗血小板+他汀类

*对症治疗

*择期DSA检查+备左侧颈总动脉血管成形术

治疗策略

手术过程

长交换导丝，8F导引导管到位，第一次3.0mm*15mm球囊扩张后（10atm）

NAV6远端保护装置6-8mm第二次5.0*20mm球囊扩张后（10atm）支架仍不能到位；操作过程中导管拖动保护装置下滑

撤除保护装置，采用双导丝技术，支架仍不能到位。

6*20mm球囊第三次扩张（10atm）

Acclink10*40mm支架到位

释放后残余狭窄50%

选取7*30mm球囊扩张后（12atm）

完整手术视频

回顾总结

1、左侧颈总动脉动脉（LCCA）狭窄病变很少见，约占颈动脉狭窄的5%；解剖结构位置较深，CEA风险大，介入治疗提供了更好的选择。

2、LCCA起始处狭窄支架置入术可采用双导丝技术固定导引导管，加强支撑。

3、依据血管形态，采用不同技术使支架安全到位释放。

4、8F导引导管外径较大，不可强行送入颈总内，以防“铲下”斑块。

5、主动脉弓支架为操作带来很大难度，术前应仔细制定预案，适当放弃也不失为安全策略。

6、LCCA术中、术后要控制血压防止高灌注。

回顾总结

1、30岁时发现血压/mmHg，自诉服药效果差，未正规服药。

2、49岁急性主动脉夹层，年3月行支架手术，术后未正规服药。同年8月行右肾上腺瘤摘除术，术后半月，血压恢复正常。

3、52岁急性脑梗死。主动脉弓上近端血管严重狭窄。

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