在心内学习，遇到了一个先天性室间隔缺损小妹，前驱感染史，入院无有发热症状。血常规表现中度贫血，炎性指标高，心脏彩超：室间隔缺损右室面回声杂乱，可见多个团状高回声随心动周期来回摆动，较大的约10.1×6.7mm；血液细菌培养及鉴定、药敏、涂片3次，革兰阳性链球菌，后续出来的药敏试验：头孢曲松、青霉素、万古霉素、克林霉素、氯霉素、红霉素、左旋氧氟沙星敏感。治疗上给予注射用青霉素钠(基)万u每8小时一次。感染性心内膜炎诊断明确：主要标准：血培养、超声心动图改变；次要诊断：易感因素：先天性室间隔缺损；两条主要诊断就可确诊。组上建哥发了份指南，学习着，也就做了一个简略的版本，少了些套路。有兴趣就搜下标题，搜下国内外的文献看下吧。最新的文献，永远是站在巨人的肩膀上的。想要了解一个行业、或者从事投资也是一样的道理。
感染性心内膜炎IE的预防（中文版）
神内内科专业就突出这部分内容
感染性心内膜炎神经系统并发症的管理
1.如果存在心脏手术的指征，即使已经发生短暂脑缺血性发作或无症状血栓，仍建议立即手术。（I，B）
2.如果颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗。（I，C)
3.新发颅内出血，手术一般应推迟至少1个月。（IIa，B）
4.发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅CT或MRI排除存在颅内出血后应立即手术。（IIa，B）
5.对于存在神经外科症状的感染性心内膜炎患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT或MRI血管造影辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行普通血管造影。（IIa，B）
关于抗栓治疗的若干建议
1.若出现大出血，建议停止使用抗血小板药物。（I，B）
2.只要出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物。（I，B）
3.对于没有出血的缺血性卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续1-2周。（IIa，C）
4.对于有颅内出血和人工瓣膜的患者，在多学科会诊讨论之后应立即恢复使用未分段肝素或低分子肝素。（IIa，c）
5.对于金黄色葡萄球菌感染的心内膜炎，若未出现卒中，在密切监测下，可以考虑将口服抗凝药物更换为未分段肝素或低分子肝素，持续1-2周。（IIa，C）
6.不建议对心内膜炎患者行溶栓治疗。（III，C）
接下来论述以下从头到尾
强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合，并注意对高危人群进行抗菌药物预防用药。
下述感染性心内膜炎的高危患者行高危操作时需预防性应用抗菌药物
1.外科手术或经皮介入技术行假体植入的先天性心脏病患者，术后恢复且无残余漏后，专家组推荐术后六个月给予预防性抗菌药物治疗至植入材料内皮化，如果存在残余漏或瓣膜返流则终生应用。（IIa，C）
2.其他类型的瓣膜疾病或者先天性心脏病患者不推荐预防性应用抗菌药物。（III，C）
3.任何类型的紫绀型先天性心脏病患者。（IIa，C）
4.植入人工瓣膜或用人工材料修补心脏瓣膜的患者。（IIa，C）
5.其他类型的瓣膜疾病或者先天性心脏病患者不推荐预防性应用抗菌药物。（III，C）
相关高危操作的抗菌药物应用原则
1.仅应在处理牙龈、根尖周组织或穿透口腔黏膜时考虑预防性应用抗菌药物。（IIa，C）
2.下述口腔操作不推荐预防性应用抗菌药物：非感染区域的局部麻醉注射、浅龋治疗、拆线、X线检查、放置或调整可移动的口腔修复及正畸装置、乳牙脱落后、口腔黏膜及唇部创伤后。（III，C）
3.下述呼吸道操作不推荐预防性应用抗菌药物：支气管镜、喉镜、经鼻插管、气管插管。（III，C）
4.下述胃肠道及泌尿生殖道操作不推荐预防性应用抗菌药物：胃镜、肠镜、膀胱镜、经阴道分娩、剖腹产、经食管心动超声描记术。（III，C）
5.皮肤及软组织操作不推荐预防性应用抗菌药物。（III，C）
抗菌药物的选择
1.口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属。推荐术前30-60分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人2g/儿童50mg/kg口服或静滴，（亦可选用头孢唑啉或头孢曲松，成人1g/儿童50mg/kg静滴或头孢氨苄，成人2g/儿童50mg/kgi.v.）。过敏者选用克林霉素，成人mg/儿童20mg/kg口服或静滴。不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物。
2.非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗。选择抗菌药物时，呼吸道操作需针对葡萄球菌，胃肠道及泌尿生殖道操作需针对肠球菌（可选用氨苄西林、阿莫西林、万古霉素），皮肤及骨骼肌肉操作时需针对葡萄球菌及乙型溶血性链球菌。
3.心脏或血管手术：早期人工瓣膜感染（术后1年）最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后48小时停止。除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他外源性材料植入术前至少2周将潜在的口腔感染灶清除。
4.不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物。
5.医源性感染性心内膜炎约占所有IE病例的30%。尽管不推荐在侵入操作前常规应用抗菌药物，但操作过程中的无菌原则还是有助于降低医源性感染性心内膜炎。
ESC专家组强烈建议组建专业化团队（心内膜炎团队）在治疗中心对IE患者进行治疗。
1.需要心内膜炎团队处理的患者类型
（1）复杂性IE患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病。（IIa，B）
（2）非复杂性IE患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心。（IIa，B）
2.治疗中心的要求
（1）可为患者随时进行检查，包括经胸壁或经食管心动超声描记术、CT、MRI、核素显像等。
（2）可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性IE患者。（IIa，B）
住院患者预后评估IE患者住院死亡率为15％-30％，
快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程（如及时急诊就诊或行急症手术）提供机会，有助于改善患者的总体预后情况。
主要有4个因素可影响IE的预后，分别是：患者特征、是否存在心源性和非心源性并发症、所感染的微生物和超声心动图检查结果
抗菌药物治疗原则与用药方法对于现有治疗推荐还有6点补充建议：
1.氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性NVE，因为该药临床获益尚未得到试验证实，且会增加患者肾毒性；当其他疾病具备治疗指征时，应采取每天单剂量给药以减轻肾毒性。
2.仅当有植入异物感染时（如PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗3-5天后一旦菌血症消失，就可以开始用药。其用药原理是基于以下考虑：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生。
3.
推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，
使用奈替米星治疗青霉素敏感的口腔链球菌和消化链球菌，但鉴于这些药物并非在所有欧洲国家内出售可用，故上述方案作为替代用药方案。若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天一次，药量≥10mg/kg），同时联合第二种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性。
4.指南中仅推荐那些具备临床试验及心内膜炎患者队列研究（或菌血症）验证、已公布有效性数据的药物，而那些来自实验性心内膜炎模型治疗数据的药物则没有纳入指南。
5.现指南仍使用临床和实验室标准化研究所最小抑制浓度（MIC）界点，而不采用欧洲药敏试验委员会MIC界点，因为多数心内膜炎数据是来自前者标准的MIC。
6.现对于IE大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性IE的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议。
表2.口腔链球菌和牛链球菌群感染性心内膜炎的抗菌药物治疗
左侧瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征（自体瓣感染性心内膜炎NVE和人工心脏瓣膜心内膜炎PVE）
1.心衰
（1）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克。（I，B）
（2）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重急性返流、阻塞或动脉瘘导致心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱。（I，B）
2.未控制感染
（1）局部感染未控制（脓肿.假动脉瘤.瘘管.赘生物增大等）。（I，B）（2）真菌或耐药菌引起的感染。（IC）
（3）积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在持续性的血培养阳性。（II，C）
（4）葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染(非HACEK)的人工心脏瓣膜心内膜炎。（IIa，B）
3.预防栓塞
（1）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随积极抗感染治疗后仍存在永久赘生物10mm。（I，B）
（2）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物10mm而引起狭窄和返流且手术风险低。（IIa，B）
（3）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随巨大孤立性赘生物（30mm）。（IIa，B）
（4）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物15mm且没有其他手术指征。（IIb，C）
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