现病史
?患者，男性，55岁，因“阵发性头晕1月”就诊。
?患者1月前开始出现无明显诱因下反复头晕发作，共3次，每次发作持续约10min，发作时伴有突发左侧肢体无力，无言语不清，口角歪斜，视物模糊、黑曚等其他不适，未行任何处理可自行恢复。发作过程中患者无肢体抽搐，无大小便失禁，意识不清，无恶心呕吐，无视物旋转、耳鸣。病程中患者否认进食，饮水呛咳，无肢体麻木，无心悸、胸闷，无畏寒、发热。患者大小便正常，睡眠饮食良好，体重无明显变化。为进一步诊治至社区卫生服务中心就诊。
既往史
?有高血压病史10年，血压最高/mmHg，间断性口服珍菊降压片1片，qd，血压控制欠佳，平时血压波动在~/80~90mmHg；?有糖尿病病史8年，目前服用拜糖平降糖，平素不定期检测血糖，空腹血糖FBG10mmol/L左右；?否认其他慢性病史。?有吸烟史，20支/天*30年，偶有饮酒；?母亲有糖尿病病史，配偶及子女健康。
体格检查
?T：36.7℃，P：78次/min，BP：/mmHg，神清，言语清，对答切题，检查合作。两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼震阴性。两侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，伸舌居中。心、肺和腹部检查无异常体征，四肢肌力、肌张力正常。两侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验配合。脑膜刺激征阴性。
辅助检查
?血常规：WBC5.6×/L，RBC4.53×/L，PLT×/L。?尿常规：尿蛋白(+)。?空腹血糖FBG：10.6mmol/L。?血脂：TG6.72mmol/L，LDL5.64mmol/L，HDL0.49mmol/L，TG1.13mmol/L。?心电图：窦性心律，轻度ST-T变化。?经颅多普勒：大脑后动脉痉挛。?头颅CT：未见明显异常。?头颅MRA：右侧大脑后动脉轻度狭窄。
您考虑的诊断？
初步诊断：①短暂性脑缺血发作②高血压病3级（很高危）③2型糖尿病④高脂血症
诊断依据
?短暂脑缺血发作：患者老年男性，有高血压、糖尿病病史，长期血压、血糖控制欠佳，入院前1月阵发性头晕发作3次，发作时伴有左侧肢体无力，无恶心、呕吐等其他不适。查体：神清，言语清，眼震阴性。四肢肌力、肌张力正常。两侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验配合。脑膜刺激征阴性。TCD：大脑后动脉痉挛。头颅CT：未见明显异常。头颅MRA：右侧大脑后动脉轻度狭窄。
?高血压病3级：患者发现有高血压病史10年，血压最高/mmHg，符合3级高血压诊断标准。患者合并糖尿病，考虑为很高危组。
?2型糖尿病：患者有糖尿病家族史，发现血糖升高8年，多次查FBG超过7.0mmol/L左右；病程中没有酮症；目前口服降糖药治疗，故2型糖尿病诊断明确。
?高脂血症：患者此次查血脂示胆固醇、低密度脂蛋白升高，故该诊断明确。
您考虑可与哪些疾病相鉴别？
鉴别诊断
?梅尼埃病：又称内耳性眩晕或发作性眩晕，为内耳的一种非炎症（淋巴代谢障碍）性疾病，发作性眩晕、恶心、呕吐与椎基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间常常超过24h，伴耳鸣、耳聋或眼球震颤，反复发作后听力减退。发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。患者多数为50岁以下。除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。
TIA(短暂性脑缺血发作)
?概念：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性缺血性卒中的短暂性神经功能障碍。?对于全科医生，在不能立即进行神经影像学检查时，可以使用一个新的术语“急性缺血性脑血管综合征（AICS）”进行初步诊断，这个概念包涵了TIA和缺血性卒中。
TIA好发于中老年人，男多于女，多有高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管危险因素。
临床分为两种类型：
1、颈内动脉系统TIA：临床表现与受累血管分布有关，大脑中动脉供血区TIA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻微瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲等。大脑前动脉供血区TIA可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等。颈内动脉主干TIA主要表现为眼动脉交叉瘫（患侧一过性黑曚、对侧偏瘫或感觉障碍）
2、椎—基底动脉系统TIA：最常表现为眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复现。可有单侧或双侧面目、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。少数患者还可表现为短暂性记忆丧失。
TIA诊断的临床特点
?1、突发性：急性起病，突然发生；?2、局灶性：发作时出现局灶性脑、脊髓或视网膜功能障碍的症状，根据症状判断受累血管；?3、短暂性：一般持续10-15min，多在1min内消失，最长不超过24min。?4、可逆性：症状发生后恢复完全；?5、重复性：TIA常反复发作；
您的处理方案？
?1、危险因素评估
短暂性脑缺血是急症，TIA发病后2~7天内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生。在决定下一步处理方案前，需要首先对患者进行紧急评估，TIA危险分层工具常用的是ABCD2评分。
ABCD2评分表
处理方案
?2、病因学检查?完善必要的辅助检查，如血常规、生化，包括血糖、血脂、电解质、凝血功能、同型半胱氨酸以及心电图。?脑实质结构影像学检查：首选包括DWI序列的头颅磁共振成像（MRI）。?血管影像学检查：如血管超声、经颅超声多普勒（TCD）。?社区医生可追问既往有无可疑的心源性栓子来源的疾病；查体注意有无心脏杂音、心律不齐；
处理方案
?3、药物治疗阿司匹林50~mg/d或者氯吡格雷75mg/d，对于卒中风险较高的患者，可采用阿司匹林（50~mg/d）与氯吡格雷（75mg/d）联用抗血小板凝集治疗。心源性栓塞性TIA可采用低分子肝素或华法林抗凝治疗，对于频繁发作的TIA或者椎基底动脉系统的TIA病例，也可考虑抗凝治疗。活血化瘀性中药制剂对于TIA患者也有一定的治疗作用。
?4、TIA的外科治疗明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗
作为全科医生您还有哪些工作？
处理方案
?全科处理（转诊及社区随访）
转诊指征：对于症状发生在72h内并存在以下情况医院住院治疗；①ABCD2评分＞3分，②ABCD2评分0~2分，但门诊不能在2天内完成必要辅助检查，③ABCD2评分0~2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成，如DWI显示局部对应小片状缺血灶。
社区随访：TIA患者发病7天内发生卒中的风险为4%~10%，90天的卒中风险为10%~20%。发作间隔缩短、持续时间延长、临床症状加重是发展为脑梗死的预警信号。TIA不仅容易发生卒中，也容易发生心肌梗死和猝死。因此，需要向患者告知疾病危害和预警信号。同时加强患者血压、血糖、血脂等危险因素的管控，指导患者健康的饮食习惯和改变不良的生活方式。
?慢性病患者主动参与疾病管理尤为重要，应知道他们保持健康的生活方式、戒烟、合理饮食、适量活动，积极控制其他并发症。?因此，做好慢性病的及时转诊和科普教育工作，是全科医生的重要任务之一。
谢谢！
浙江中医院全科医学科?体检中心
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