近日，欧洲心律学会（EHRA）对其旧版的房颤患者新型口服抗凝药用药指导进行了第二次更新。非维生素K拮抗剂口服抗凝药，国内习惯称之为新型口服抗凝药（NOACs），在临床上的应用日益广泛，但在特殊情况下如何更为优化地使用仍是临床的一大难题。
NOACs目前有四种代表性药物，分别为达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。NOACs的有效性及安全性均高于传统的维生素K拮抗剂，并且不需要常规检测凝血功能，以及较少的药物-食物相互反应。本文将从12个方面进行要点总结。
1.NOACs的适应证和禁忌证
NOACs可用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中。在房颤患者管理当中，「非瓣膜性房颤」这个术语容易给人一头雾水，本指南予以弃用。与之相对应的，此次我们将其分为EHRAI型和II型房颤（表1）。
表1NOACs用于房颤的选择性适应证和禁忌证
2.如何随访
为了保证患者的用药的安全性和用药的有效性，建议按照以下流程进行常规随访（图1）。
图1房颤患者随访操作流程
表2为随访过程中推荐使用的随访项目清单。
表2房颤患者随访项目清单
3.抗凝药转换
抗凝药之间的转换是一门艺术。VKA向NOACs转换，若INR≤2.0，可立即开始NOAC治疗；INR在2.0～2.5，可立即或次日开始NOAC治疗；若INR2.5，需考虑实际INR值及VKA半衰期（醋硝香豆素8-24h；华法林36-48h；苯丙香豆素-h，6天左右），评估INR值回落至正常区间的时间。INR≤2.0，可考虑使用阿哌沙班和达比加群；INR≤2.5，可考虑依度沙班；INR≤3，可考虑用利伐沙班。
从NOACs向VKA转换，需要注意卒中风险。由于VKA的需要5-10天才能达到治疗范围，因此在这过程当中，NOACs和VKA是同时服用的。因此在这一个月内，INR达到稳定之前，需要连续加强监测（图2）。
图2抗凝药转换方法图
4.NOACs的药代动力学
在代谢过程中，CYP3A4和P-糖蛋白（P-gp）的抑制剂均会影响NOACs的血药浓度，用药过程中需予以注意。表3总结了四种NOACs的吸收和代谢。
表3不同NOAC的药代动力学
5.用药错误处理
（1）漏服：
漏服药物再服应长于实际用药间隔时长的一半。如果一日两次的用药方案，距离下次用药时间＞6小时，可以再次服用。如果是高卒中和低出血风险的患者，即使＜6小时，也可以补服。
类似的，如果是一日一次的服药，距离下次用药时间＞12小时，可补服；如果＜12小时，该次用药可以跳过。高卒中风险患者可以不受12小时固定间隔的约束。
（2）双倍剂量：
如果是一日两次的用药剂量，由于一次误服了双倍剂量，那么当天无需第二次用药，误服24小时后按之前剂量正常服用即可。如果是一日一次的剂量双倍误服，次日无需停药，改回正常剂量即可。
（3）不确定服用剂量：
一日两次的用药，如果忘记当天某次是否用药，从安全角度来讲，不再建议再次用药，可12小时间隔后再次服药。
若是一日一次的方案，当栓塞风险（CHA2DS2-VASc≥3）较高时，可以加服；栓塞风险较低时（CHA2DS2-VASc≤2）时，可以直接跳到第二日服用即可。
6.出血事件处理
服用NOACs若发生出血事件，除了常规止血措施外，对于达比加群治疗患者，可考虑静注5gidarucizumab；X因子抑制剂治疗患者，考虑使用Andexanetα。否则，考虑凝血酶原复合物（PCC）和活化凝血酶原复合物（aPCC）。具体方案表4和图3。
表4服用NOACs可采取的止血干预措施
图3服用NOAC期间发生出血事件处理流程
7.非计划手术患者的处理方案
如果服用NOACs的患者需要急诊手术，NOAC理论上需要立即停止。具体操作方法根据手术的紧急程度决定（图4）。
图4服用NOAC期间非计划手术处理流程
8.择期PCI或ACS患者的管理
房颤患者服用NOAC期间，需要择期PCI或发生ACS，均需要先停用NOAC，改用替代治疗。术后根据患者状态选择合适抗凝药，然后逐步撤药（图5、6）。
图5服用NOAC的房颤患者择期PCI和发生ACS管理
图6房颤患者血运重建出院后管理
9.需要复律的房颤患者管理
房颤患者服用NOACs期间需要电复律时，可按照如下流程进行（图7）。复律前经食道超声（TOE）来判断有无左房或左心耳血栓非常重要。
图7需要复律的房颤患者管理
10.卒中患者的管理
短暂性脑缺血发作（TIA）或急性缺血性卒中（图8），以及合并颅内出血（图9）的患者可根据病人病情程度决定是否使用抗凝药物。
图8缺血性卒中患者抗凝管理流程
图9颅内出血患者抗凝应用流程
11.肝功能不全患者的管理
肝功能不全患者的抗凝治疗可根据Child-Pugh评分来进行调整药物剂量和种类调整（表5）。
表5肝功能不全患者NOAC用药管理
12.肾功能不全患者的管理
肾功能不全患者的用药可根据患者肌酐清除率进行抗凝用药管理（图10）。
图10肾功能不全抗凝用药管理
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编辑：任杨源
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