6月28日，在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议（CSATISC）上，医院方琪教授团队的俞立强主任，就缺血性脑卒中绿色通道有效性及安全性评估作了介绍。
主要从以下几个方面进行了介绍：
假性卒中与真性卒中的鉴别
NIHSS评分和ENIHSS评分
心源性卒中和原位血栓鉴别
基于NCCT的ASPECT评分
CTP对缺血半暗带的评估
侧支循环的评估
MRI的评估
出血转化评估
动脉取栓的地位、时间、作用
溶栓流程图
假性卒中与真性卒中的鉴别
FABS评分系统
评估标准
0-2分：更可能是急性脑缺血（ACI）
≥3：考虑进一步影像学检查（DWI），在需延迟进行MRI检查的中心，建议FABS≥4考虑进一步影像学检查
5-6分：卒中模拟病（SM）可能性大
脑卒中类似疾病与AIS的鉴别
卒中类似疾病患者误诊为AIS后，接受rt-PA溶栓治疗的安全性：颅内和/或全身出血率较低（0%～2%），且无相关死亡。
快速评估大血管闭塞
NIHSS评分量表和ENIHSS评分量表
3小时内NIHSS≥9分或6小时内NIHSS≥7分，可能提示存在大血管病变，主要适用于前循环的评估。
ENIHSS在NIHSS评分量表的基础上增加了评分项目：
凝视：垂直眼球运动障碍
面瘫：舌咽神经、舌下神经麻痹
共济失调：躯干共济失调
用来判断和评估后循环梗死严重程度。
其他快速评估大血管闭塞量表
主要有院前急性卒中严重程度评分（PASS）、辛辛那提院前卒中严重程度评分（CPSSS）、卒中现场评估和分类转运评分（FAST-ED）、洛杉矶运动评分（LAMS）、快速动脉闭塞评分（RACE）、3项内容的卒中评分（3-ISS）
大血管闭塞预测价值
3-ISS评分≥4分对于大脑中动脉闭塞预测价值总体准确率86%敏感性67%,特异性92%
心源性栓塞和脑血栓形成的鉴别
1.STAF评分（scoreforthetargetingofatrialfibrillation）
STAF≥5分诊断房颤特异度及灵敏度为89%及88%
2.LADS评分（leftatrialdiameter,age,diagnosisofstrokeorTIA,smoking）
LADS≥4分诊断房颤特异度及灵敏度为53%及85%
基于NCCT的ASPECTS评分
选择层面：
1.核团层面（丘脑和纹状体层面）：包括M1、M2、M3、岛叶、豆状核、尾状核和内囊后肢7个区域；
2.核团以上层面：（在核团层面上2cm）包括M4、M5、M6；
3.ACA供血区（A）、PCA供血区（P）、脑干（Po）、小脑（Cb）。
评判标准：
早期缺血性改变（Earlyischemicchange,EIC）：局部脑实质低密度；脑组织水肿、脑沟回消失；大脑中动脉高密度影。
早期缺血改变每累及一个区域减1分，ASPECTS评分=14-所有14个区域总分
解释：
（1）最低分：0；最高分：14；得分越高，预后越好。
（2）前10项评分总分为10分。0分提示弥漫性缺血累及整个大脑中动脉。
（3）ASPECTS评分对功能结果评价的敏感度为0.78，特异度为0.96。
评分对患者预后评估
评分＞7提示病人3个月后很有希望独立生活，评分≤7提示病人不能独立生活或死亡的可能性大。
如果溶栓治疗后ASPECTS分≤7，其脑出血的危险性是评分＞7的患者的14倍。
CTP对脑缺血的评价
1.早期发现缺血灶，30分钟
2.反映CBF下降程度
CBF下降是影响脑损伤的主要因素
CTP评价CBF具有省时（3min）、经济、准确的优势
3.判断缺血脑组织能否恢复
相对灌注参数
CBF＞0.49和/或CBV＞0.85提示缺血脑组织可恢复的可能性大
4.参数伪彩图
CBF下降而CBV正常
CBF和CBV均下降提示缺血脑组织不可恢复的可能性大
CBF发现脑缺血敏感，CBV确定脑梗死比较可靠
侧支循环的评估
TCD
评估狭窄或闭塞病变患者侧支循环的可靠工具；评估ACoA的敏感性和特异性高于PCoA；经颅彩色双功能超声（transcranialcolor-codedduplexsonography，TCCD）：能显示小动脉分支和静脉结构，对脑血管结构显示更准确。
基于CTA的rLMC评分
基于CTA的最大密度投影（CTA-MIP）针对软脑膜进行评估；共计9项；总分：20分；
评判标准：与对侧软脑膜侧支进行对比；由两位专业神经内科医师分别完成。
MCA区域缺血性卒中，rLMC17-20分能预测良好预后；缺血性脑卒中患者，低rLMC（≤10）与高龄、代谢综合征、高尿酸血症相关。
DSA
DSA是评价侧支循环的「金标准」。侧支代偿的评价与脑供血血管的评价具有同等的重要性
MRI评估模型
DWI-PWI不匹配模型Perfusion-diffusionmismatch（PDM）
局限性：
近年来研究发现PWI并不能可靠辨别良性水肿区及真正的IP，PWI灌注异常区内同时包含了良性缺血区，导致缺血半暗带的过度计算。
急性期的DWI高信号区域不仅包含核心梗死区，还可能包括部分IP。
PDM的灌注算法和不匹配体积的阈值尚未形成共识。后处理软件的多样性也使其产生的结果具有差异。
动脉自旋标记成像rterialspinlabeling，ASL
ASL与DSC（动态磁敏感加权对比增强）在急性脑卒中诊断上具有相似的灌注特点；
ASL图和DSC中TTP图异常灌注区相近，通过ASL图的异常灌注与DWI高信号区域不匹配，可判断IP；
DWI和Flair像不匹配模型
DWI显示缺血性病损+FLAIR显示正常的模式是缺血性卒中的超早期典型表现。
出血转化评估
渗透系数（PS）判定出血转化风险
PS：每克组织每分钟造影剂从脑血管渗透至组织间隙的毫升数。
正常脑组织由于血脑屏障的存在（BBB），PS值为0
急性缺血性卒中患者在缺血发生的数分钟内可出现PS的变化；动物实验已证明，CTP可以通过测量PS值反映BBB的破坏情况。
Tmax判定出血转化风险
Tmax14s是与PH相关最密切的CTP参数，优于相对脑血流量30%
脑梗死出血转化分型
PH2可使早期神经功能缺损恶化，3个月病死率增高；而H1、H2、PH1对上述情况影响不大
溶栓后症状性颅内出血预测量表评估
1）HAT量表：0-5分；分值越高，出血风险越大
2）SEDAN量表：0-6分；分值越高，出血风险越大
3）SPAN-评分：≥出血风险偏高
4）SITS量表：0-11分；0-2分，低风险；3-5分，较低风险；6-8分，中风险；≥9分，高风险。
5）THRIVE量表：0-9分；分值越高，出血风险越大
6）GRASPS量表：45-分
动脉取栓的地位、时间、作用
血管内治疗包括：动脉溶栓、动静脉联合溶栓、机械取栓、急诊血管成形术。
血管内治疗显著提髙了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，显示了良好的应用前景
机械取栓时机
若发病6小时内且伴有前循环大动脉闭塞的患者，可在静脉4.5小时内溶栓的基础上，联合机械取栓（A级，1a类推荐，新推荐）
不能因为机械取栓而使原本符合适应证的患者延误或取消静脉溶栓（A级，1a类推荐，新修改）
机械取栓应该在符合适应证的患者中越早实施越好（A级，1a类推荐）
机械取栓地位
如果患者存在静脉溶栓禁忌症（例如华法林治疗已经达到治疗INR范围），则机械取栓是大血管闭塞的一线治疗方案（A级，1a类推荐，修改自原证据级别升级）
急性基底动脉闭塞的患者需通过多模式影像学评估，可在静脉溶栓的基础上进行机械取栓治疗（C级，4类推荐）。或者由当地伦理委员会同意，进行随机对照研究（新推荐）
机械取栓患者选择
颅内血管闭塞应通过无创性影像学评估后诊断后，再考虑机械取栓（A级，1a类推荐，新推荐）
如果无法获得血管基线影像，发病3小时NIHSS≥9分，或者6小时内≥7分都可能提示大血管闭塞（B级，2a类推荐，新推荐）
患者影像学检查提示大面积脑梗塞（例如应用ASPECTS评分）可能不适用动脉内治疗（B级，2a类证据，新推荐）
患者影像学检查对于梗塞及半暗带体积的评估可用于对患者的筛选，并与血管内治疗后的功能预后显著相关（B级，1b类推荐）
单纯高龄并不是血管内治疗的禁忌症（A级，1a类证据，新推荐）
医院急性脑血管病绿色通道流程
若患者为疑似TIA，则行ABCD2评分后继续流程。
医院脑卒中中心
首批国家卒中中心培训基地（全国共七家）
国家示范高级卒中中心
国家脑卒中内科诊疗培训基地
国家脑卒中静脉溶栓技术培训基地
国家脑卒中颅颈超声诊断技术培训基地
国家脑卒中筛查与防治基地优秀组织管理奖
方琪
医院，副院长，教授，主任医师。
国家高级卒中中心苏大附一院脑卒中中心主任，江苏省医学重点人才，江苏省科教强卫创新团队领军人才，江苏省“工程”科技带头人，江苏省“六大人才高峰”培养对象，姑苏卫生重点人才。
目前担任中华医学会神经病学分会全国青年委员，中华医学会神经病学分会遗传学组全国委员，江苏省医学会神经病学分会副主任委员，江苏省医学会神经病学分会肌病学组组长，苏州市神经病学分会主任委员。任国家脑卒中中心管理指导委员会副秘书长，国家卫计委脑卒中防治专家委员会委员，国家卫计委脑卒中防治专家委员会血管病急诊委员会副主任委员，国家卫计委脑防委中青年专家委员会副秘书长，国家卒中急救地图工作委员会秘书长。
编辑
王弘
投稿
wanghong
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