年11月30日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教医院心内科，进行实地教学查房，医院高血压诊疗工作。我有幸跟随余振球教授参加了这次教学查房。
一、看病思路要清晰
（一）病历资料
54岁男性，因“发现血压升高7年，感头昏2天”入院。
1、病史现病史：7年前因中耳炎就诊医院，当时测血压/?mmHg，白昼尿3-4次，夜尿0-1次。长期不规律口服降压药物，具体药物不详，未监测血压。
2天前患者无明显诱因出现晨起时头昏，昏沉，感胸闷、活动后气促，咳嗽、咳少许白色粘痰，时有痰中带血丝。无头昏、头痛。就诊我科门诊，测血压/mmHg。门诊予以苯磺酸左旋氨氯地平片5mg每日一次口服，马来酸依那普利10mg每日一次口服，测血压/?mmHg。白昼尿3-4次夜尿0-1次。
既往史、个人史、家族史：小学、初中未测血压，高中、大学期间测血压正常，具体数值不详。有慢性支气管炎病史10年。吸烟20年，10支/天。饮酒史20年。口味一般，有打鼾。无家族史。
查体：左上肢血压/mmHg右上肢血压/mmHg心率74次/分。
2、辅查血液常规无异常。
血生化：肌酐.3umol/L，尿素氮5.25mmol/L，尿酸.6umol/L，血钾4.24mmol/L，总胆固醇5.72mmol/L，甘油三酯3.26mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.18mmol/L，低密度脂蛋白3.06mmol/L，空腹血糖7.74mmol/L。随机末梢血糖7mmol/L，BNP.0pg/ml。肝功能未见异常。
甲状腺功能未见异常。
心电图：窦性心律；电轴不偏；V4-V6导联T波倒置。
头颅CT、胸部CT：考虑双侧基底节区少许腔隙性脑梗塞/缺血灶，建议MRI检查。心脏稍大，建议心脏超声检查。主动脉、冠脉钙化灶斑。胸椎退变。附见：肝密度减低，脂肪肝/肝损害？右肾低密度影，囊肿？
心脏彩超：左室舒末径40mm，左室后壁厚度10mm，室间隔厚度11mm，静息状态下三尖瓣轻度反流；左、右室舒张功能减低，左室收缩功能测值正常值范围。
肾脏彩超：双肾结石；双肾囊肿；前列腺钙化灶，随诊。
颈部血管彩超示：双侧颈部动脉内中膜增厚。右侧锁骨下动脉起始段斑块形成。
3、目前诊断1）原发性高血压3级很高危组
2）慢性支气管炎
3）冠心病缺血性心肌病？心功能II级
4、目前治疗阿司匹林肠溶片mg每日一次口服
阿托伐他汀钙片20mg每晚一次口服
苯磺酸左氨氯地平片5mg每日一次口服
（二）教授查房1.核实病史余教授现场手把手教基层医师采集病史，指出活动后气促，患者活动耐量是怎样的。
余教授问：你快走时是否感气促？
患者答：不会。
问：一口气上4楼，需要歇息吗？
答：我参加职工篮球比赛，可以打全场不休息。
问：胸闷是活动时，还是休息时？
答：活动时没问题，偶尔会胸闷，和活动没关系。
问：有没有出现胸痛？
答：没有。
余教授拍板排除冠心病，主诉与诊断不符，未能体现冠心病的诊断。对诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病，从症状上、病史上不支持，从检查上患者无心脏增大，心脏收缩功能、舒张功能可，不支持，诊断冠心病不成立。
自相矛盾，入院诊断了冠心病，冠心病二级预防用药为什么不全。冠心病如何用药？
A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、抗血小板治疗（Anti-platelettherapy）及抗心绞痛治疗（Anti-anginatherapy）
B：β受体阻滞剂（βBlocker）与控制血压（Bloodpressurecontrol）
C：戒烟（Cigarettequitting）与控制血脂（Cholesterollowering）
D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）
E：运动（Exercise）与教育（Education）
2、药物半衰期患者完善动态血压为入院第二天，入院口服苯磺酸左氨氯地平片5mg每日一次，氨氯地平在服药3天起效，5天后达到稳定，停止用药一天后还有作用。所以服药后第二天做动态血压还是起效前的结果。
患者入院时血压很高，这时候使用起效慢的药物，是不规范的，应该使用起效快的药物。硝苯地平缓释片/控释片，停止用药12~24小时内作用消失，这种情况可以两药重叠3天后停用中短效药物，持续使用分子结构长效药物。
动态血压真实地反应了各时间点的血压状况，揭示了高血压患者血压波动的特点及昼夜变化规律。其临床适应症：白大衣高血压，隐匿性高血压，协助高血压鉴别诊断等。指导和评价高血压治疗方案。
二、合理用药更关键（一）病例汇报74岁男患，因“发现血压升高14+年，颜面潮热1月”入院。
1、病史现病史：14年前体检时发现血压高，测血压/?mmHg，之前无发热、感冒，当时无头昏、头痛、行走不稳，无胸闷、气促。白昼尿3-4次，夜尿0-1次口服硝苯地平缓释片、卡托普利片降压，具体剂量不详，血压控制正常，具体值不详。
6年前出现干咳，停用卡托普利片，偶测血压/?mmHg。1月前无明显诱因出现颜面部潮热，继续予硝苯地平缓释片，测血压-/？mmHg。病程中监测血压，最高达/mmHg。
既往史、个人史、家族史：20-60岁未监测血压。口味一般，有吸烟史，无家族史。
查体：入院血压左上肢血压/82mmHg右上肢血压/88mmHg，心率65次/分律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢不肿。
2、辅查血液常规未见明显异常。
尿液常规：尿隐血、尿蛋白阴性。
血生化：肌酐88.6umol/L，尿素6.99mmol/L，尿酸.3umol/L，eGFR76.5ml/min，血钾4.05mmol/l，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇，1.04mmol/L，总胆固醇5.16mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.81mmol/L，肝功能无明显异常。餐后血糖8.35mmol/L。
心电图：窦性心律、电轴左偏。
头颅CT：左侧基底节区腔隙性脑梗塞；脑白质疏松；主动脉钙化斑；胸椎蜕变。
心脏彩超示：左室舒末径47mm室间隔厚度9mm左室后壁厚度8mm静息状态下三尖瓣及主动脉瓣轻度反流；左、右室舒张功能减低，左室收缩功能测值正常范围。
颈部血管彩超示：双侧颈动脉内中膜增厚；右侧锁骨下动脉起始段斑块形成。
肾脏、肾血管彩超示：双肾动脉锋值流速及阻力指数正常范围；左肾血流信号减少。
24小时动态血压：24小时全天平均血压/mmHg，白天平均血压/mmHg夜间平均血压/91mmHg24小时平均心率64次/分脉压差66mmHg变异系数11.6%。
3、目前诊断原发性高血压3级很高危组
4、目前治疗培哚普利叔丁胺片4mg每日一次
苯磺酸左氨氯地平片5mg每日一次
辛伐他汀片10mg每晚一次
阿司匹林肠溶片mg每日一次
（二）教授查房余教授医院给高血压诊疗规范工作开展的肯定。在病史的采集及书写上，表扬了贵州省高血压诊疗中心第3批短期进修学习班学员尹岳文医生，学习后对本科室的人员培训已初见成效。但也指出不足之处。
1、指出不足在病史采集过程中对病人的白昼尿、夜尿，根据病程需重视，针对此患者病程较长，起病时追问患者白昼尿、夜尿。若夜尿增多，需考虑与继发性高血压原发性醛固酮增多症、肾性高血压相鉴别。需注意病程中是否存在多饮、乏力、夜尿增多不适，有无血尿、泡沫尿。病程发展到入院再次追踪白昼尿及夜尿，若夜尿增多需考虑是否为高血压所致肾功能有损害。
2、核对病史患者14年前白昼尿3-4次，夜尿0-1次;现白昼尿3-4次，夜尿3次。需进一步完善24小时尿微量蛋白、微量总蛋白测定，是否存在高血压早期肾损害。并再次强调高血压患者常规的十三项检查。
3、合理用药病程中患者口服卡托普利出现干咳，已停用。入院后仍予以ACEI类药物降压。考虑ACEI类药物的副作用，可更改为ARB类。ARB+CCB联合降压，舒张压仍高，可根据情况加用β受体阻滞剂。需观察患者心率情况，必要时可予以完善动态心电图监测心率情况，再选择使用。
余教授还指出，口服ARB类药物定期复查血肌酐和血钾，服用β受体阻滞剂需监测心率。患者餐后血糖8.5mmol/L，需复查空腹及餐后2小时血糖，明确是否合并糖尿病。
高血压对人类的危害主要是可以造成患者心脑肾的损害和心血管疾病。心血管疾病急性发作能危及患者的生命。慢性心血管疾病可使患者致残、丧失劳动能力、影响生活质量。研究表明，患者血压越高，病程越长，靶器官损害和心血管疾病就越严重。
明确高血压患者的病程，可以让医生对于患者病情的发生发展有更清晰的了解，进而能做出更有益于患者的诊断和治疗。希望各级医疗机构的医生及时发现和处理心脑肾损害和各种心血管疾病，保护患者的心脑肾，真正实现高血压分级诊疗的根本目的。
此次能跟随余教授三穗一行，受益良多，在病史采集上特别强调以时间来询问血压测量史，如：初中、高中、大学等不同时期血压测量情况。主要来动态观察血压，发现发展中高血压，甚至更精准推测高血压发病时间。
在对靶器官的理解上肌酐并不是远远高于正常人时，eGFR才开始下降。当肌酐到达正常值高线时，eGFR已经只有60%；当肌酐是正常值两倍高时，肾功能只剩25%。提示当肌酐开始发生缓慢升高时，肾功能已经开始急剧下降，肾脏储备消失。说明肌酐并不是一个明显反应肾功能的指标，而需要通过计算肾小球滤过率来评估肾功能的情况比较直观。
加强对患者的健康宣传教育工作，对我们在基层工作的医师树立了榜样，更应该从理论到实践充实自己，更好的服务于群众。
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