探案发热咳嗽引出的头等大事

作者：黄英男马玉燕金文婷

审阅：胡必杰潘珏

一、病史简介

男性，61岁，安徽人，-08-14医院感染病科

主诉：发热伴咳嗽咳痰9天

现病史：

患者9天前开始出现发热，多在午后，Tmax38.8℃，伴咳黄白痰。-08-05当地WBC15.4*10^9/L；CRP16.15mg/L，PCT0.05ng/ml，Alb20g/L，Cr50μmol/L。尿蛋白++；胸部CT：左上肺团块影，考虑球形肺炎；G试验，GM试验0.34，血隐球菌乳胶凝集试验阴性，痰找抗酸杆菌阴性；予阿莫西林/克拉维酸+左氧氟沙星治疗1天，后改比阿培南+氟康唑治疗2天，体温高峰无下降；08-09调整为头孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星；08-11改为亚胺培南；仍发热，Tmax41℃，伴咳痰。

-08-13至我院急诊，复血常规：WBC15.6*10^9/L，N92.6%，CRP17.3mg/L，PCT0.23ng/ml；Alb16g/L，Cr60μmol/L，G试验.80；T-spot0/0；肺支原体抗体、呼九联、隐球菌荚膜抗原、自身抗体均阴性；胸部CT示“左上肺结节，炎性可能大，双侧胸腔积液伴双下肺少许膨胀不全，心包少量积液”。腹部CT为“胆囊炎可能；胰头可疑占位，合并胰腺炎待排；腹盆腔积液伴系膜及腹膜增厚”。予头孢吡肟2gqd+莫西沙星0.4gqd+氟康唑0.2gqd+甲泼尼龙40mgqd治疗，体温降至正常。

-08-14早晨出现腹泻，黄色稀水样便,共4次，无恶心呕吐腹痛等，为进医院感染病科。

既往史：-01出现下肢水肿，-05当地肾穿病理：符合II期膜性肾病，抗M型磷脂酶2受体(PLA2R)：+/-，予甲泼尼龙+环磷酰胺冲击治疗，后甲泼尼龙逐渐减量，环磷酰胺每月一次静滴；-08-06甲泼尼龙调整为40mgqdpo，08-12因口腔白斑调整为24mgqd；末次环磷酰胺治疗日期为-07-25，累积剂量2.0g。-01发现高血压，口服氨氯地平+氯沙坦，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等。

二、入院检查（-08-14入院）

T36℃，Pbpm，R20bpm，BP/mmHg

神清，精神可，双肺未及干湿啰音。

血常规：WBC13.64X10^9/L，N93.9%，Hbg/L，PLTX10^9/L

尿常规：RBC41/μL，WBC44μL，蛋白+++，亚硝酸盐-

炎症标志物：ESR64mm/H，hs-CRP5mg/L，PCT0.13ng/mL；SFng/ml；

血气分析：PH7.47，PaOmmHg（吸氧3L/min），SpO%；

生化：K3.4mmol/L，ALT/AST24/15U/L，Alb18g/L，Scr85umol/l,余基本正常；

肿瘤标志物：CEA6.4ng/ml，余均阴性

病毒抗体：CMV抗体IgM-、IgG+；EBV抗体IgG-、IgA+；单个核细胞EBV-DNA1.90×10^4/ml，血浆EBV-DNA阴性

细胞因子：IL-2受体U/mL，IL-63.8pg/mL，TNF13.3pg/mL，余正常；

细胞免疫：Th淋巴细胞CD4:30.2%；Ts淋巴细胞CD8:37.8%；CD4/CD8:0.8；

血培养（-），痰细菌培养（-）；

GM试验（-）

三、临床分析

病史特点：患者老年男性，有免疫抑制基础，主要表现为发热伴咳嗽咳痰，血常规白细胞及中性粒升高，CRP轻度升高，多种抗感染药物治疗均无好转，肺内病灶出现空洞和胸腔积液。疾病诊断考虑如下:

1、感染性疾病：

肺曲霉菌病：临床表现和胸部影像学可因患者免疫功能状态表现为多态性，胸部影像学典型可表现为结节、空洞、晕轮征、新月征等。本患者为免疫抑制状态，长期使用激素及免疫抑制剂，外院G试验阳性，胸部CT示短时间内病灶出现空洞，需警惕曲霉感染。可行肺活检和抽取胸腔积液做病理学和微生物学检查以明确诊断。

隐球菌感染：全身症状轻重不一，可有发热、干咳，偶有少量咯血、乏力、体重减轻，影像学表现多样，较为特征的为单发或多发结节，可伴有小空洞形成，多位于周围肺野。本患者隐球菌荚膜乳胶试验阴性不支持本病，但隐球菌病患者约有30%概率为该试验阴性，确诊同样有赖于组织病理学或微生物学的培养技术等。

其他特殊病原体感染：如结核、非结核分枝杆菌（NTM）、诺卡菌、放线菌等病原体引起的感染。本例患者喹诺酮类抗感染效果不佳，T-spot不高，病变发展速度似乎也不太符合结核的特点。放线菌感染，通常表现为慢性化脓性感染，以口腔菌群吸入为其主要发病机制，患者肺部病灶部位，似乎也不太符合。本例的免疫抑制基础，抗感染治疗效果不佳，需要考虑NTM或诺卡菌感染，但这些菌常规实验室检测困难，容易漏检，可以与实验室联系，加做弱抗酸染色，以及延长培养时间并

转载请注明：http://www.naoquexuezao.com/nqxzl/6964.html