病例分享妇科系统疾病竟会引发多发脑梗

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导语

子宫腺肌病是一种良性妇科疾病，它可以导致血CA和D-二聚体水平升高，引起高凝状态，从而导致脑梗死。然而，目前尚未有子宫腺肌症引起颅内大血管闭塞并需要进行血管内治疗的病例报道。本文报道一名女性患者，由于子宫腺肌病，良性妇科肿瘤导致全身多发血栓栓塞，最终通过机械取栓术和子宫切除术治疗成功。本病例编译摘自BMCNeurology杂志CaseReport栏目。

RyoAiura,etal.Systemicthromboembolismincludingmultiplecerebralinfarctionswithmiddlecerebralarteryocclusioncausedbytheprogressionofadenomyosiswithbenigngynecologicaltumor:acasereport.BMCNeurology,()21:14.DOI:10./s---7.

病例摘要

48岁女性，来院时子宫大出血合并意识障碍，GCS评分为E4V4M6，面色苍白。患者除子宫腺肌病外，没有其它特殊病史，由于反复月经过多，患者原计划在2个月内行子宫切除术。患者发热，体温39.1°C，化验示贫血（血红蛋白8.2g/dL；正常值10.8-14.9g/dL），D-二聚体水平（79.3μg/mL;正常值1.0μg/mL）升高，白细胞数（WBC）（/μl；正常值-/μl）升高和C-反应蛋白（CRP）（20.1mg/dL；正常值0.3mg/dL）升高。增强CT和MRI显示子宫腺肌病；左侧卵巢肿瘤；多发性子宫肌瘤；以及新发及陈旧双侧肾梗塞灶。

患者收入妇科，给予抗生素治疗（头孢美唑钠mg/天），持续5天。患者否认高血压，高脂血症或糖尿病史。入院一天后，患者子宫出血停止，意识水平改善。然而血红蛋白水平进一步降至6.9g/dL，予输注4个单位浓缩红细胞治疗。

在首次出血后第5天，患者又发生了一次严重的子宫出血，并且20分钟后左半身偏瘫伴构音障碍后意识丧失，NIHSS评分13分。头MRI显示双侧大脑半球多发梗塞，右侧大脑中动脉闭塞，ASPECT评分为6分。随后行机械取栓术，术后TICI3级（图1a-f）。血管内治疗后，患者NIHSS评分改善到2分，给予肝素抗凝治疗。患者经食道超声心动图未发现卵圆孔未闭或瓣膜赘生物。此外，患者24小时动态心电图未显示房颤或其他心律失常。机械取栓术后第二天查肿瘤标志物显示CA升高（U/mL;正常35.0U/mL）和CA19-9（U/mL；正常37.0U/mL）升高；蛋白质S，蛋白质C，狼疮抗凝物，V因子凝血活性，抗心磷脂抗体，抗心磷脂-β-2-糖蛋白复合物抗体和癌胚抗原均在正常范围内。

图1.脑梗死当天的影像和血栓。a-c头MRI示双侧多发性栓塞灶；d右颈内动脉造影显示右大脑中动脉闭塞；e取栓术后右侧大脑中动脉再通，TICI3级；f收集的血栓

考虑到肝素可能会导致严重的子宫出血，为患者尽快安排了子宫切除术和卵巢切除术，术后停止肝素治疗。组织病理学评估未发现恶性肿瘤，诊断为子宫腺肌病，子宫肌瘤和卵巢子宫内膜异位。在患者初次出血后第14天，全身增强CT扫描显示肺栓塞，再次给予肝素。初次出血后的第20天，由于患者肺栓塞趋于溶解，故将抗凝治疗从肝素改为依度沙班，60mg/日，共6个月。患者的D-二聚体水平在术后很快降低，在术后3个月，CA和CA19-9水平恢复到正常范围（分别为12.0U/mL和5.6U/mL）（图2）。患者脑梗死后42天症状改善，NIHSS评分0分，mRS评分1分出院。术后15个月随访患者未发生其他缺血事件（图3a，b）。患者颈内动脉支架置入后血压低至80/64mmHg,予盐酸去氧肾上腺素维持血压，20分钟后改为去甲肾上腺素维持血压，升至/79mmHg后停用。由于神经功能恶化，患者转入NICU并予气管插管。术后3小时复查CT提示左侧皮层下出血转化（PH-2型），严格控制血压＜/80mmHg，必要时使用尼卡地平控制血压。

图2.初次出血后D-二聚体，CA和CA19-9的变化。CI，脑梗塞；OP，手术日;PTE，肺栓塞。

图3.术后11个月的头MRI（a-b）未见脑梗死，未见大血管狭窄

讨论

推测本病例中患者的肿瘤标志物，例如CA和CA19-9是因严重子宫腺肌病伴多发性子宫肌瘤和卵巢子宫内膜异位而升高，因此在组织病理学检查中显示为良性，并且因癌粘蛋白激活凝血功能，引起血栓栓塞，导致脑梗塞和全身性血栓栓塞。对于因血栓栓塞引起的脑梗死，机械取栓术是有效的。但是，由良性妇科疾病引起的CA，CA19-9和D-二聚体水平升高从而引起血栓栓塞的形成机制需要进一步研究。

本病例表明，良性妇科肿瘤和子宫腺肌症与D-二聚体，CA和CA19-9水平升高有关，并增加了包括脑梗死在内的全身性血栓栓塞的风险。并且这种临床情况可能导致颅内大血管闭塞，从而需要进行机械取栓术，对于此类病例，子宫切除术可能是预防脑梗死最有效的治疗方法。

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编译:刘天航

住院医师、硕士研究生

首都医科医院神经病学中心

研究方向：脑血管病和神经重症

“重症卒中”作为中国卒中学会重症脑血管病分会的官方

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