例例声辉大动脉粥样硬化型缺血性卒中患

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对于错过血管再通时间窗、病因为大动脉粥样硬化的缺血性卒中患者，这种治疗方案为其“雪中送炭”！

脑卒中是导致人们残疾和死亡的主要疾病之一。《中国卒中报告》显示[1]，在年，我国脑卒中死亡率为.49/10万，占我国居民总死亡率的22.3%，带病生存的脑卒中患者在我国已高达万。缺血性卒中是脑卒中的主要类型，目前的治疗措施主要是在有效时间窗内给予血管再通治疗（静脉溶栓或机械取栓）[2-4]，但其有较严格的时间限制。对于无法接受血管再通治疗的患者，神经保护治疗是较好解救措施。根据TOAST病因分型，缺血性卒中可分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确原因型和不明原因型[5]。其中，大动脉粥样硬化型是缺血性卒中最常见的类型，多发生于中老年群体，患者动脉粥样硬化性改变造成颅内外血管狭窄或闭塞，从而引发缺血性卒中，导致患者不良预后和严重的社会经济负担[5,6]。那么对于错过血管再通时间窗、病因为大动脉粥样硬化的缺血性卒中患者，怎么治疗才能取得更优疗效和更好地改善预后呢？本期我医院施俊峰医生分享了一个经典病例。

经典病例回顾

基本情况：华某某，女，53岁。

主诉：头昏、左侧肢体乏力13小时。于年4月8日入院。

现病史：患者4月8日7:00突发头昏，左侧肢体乏力，站立行走不稳，有恶心、呕吐胃内容物。医院查脑CT未见明显异常，予以抗血小板、活血等治疗。此后病情逐渐进展至左侧肢体活动不能，遂转至我院急诊。

既往病史：高血压病史10年，最高血压＞/mmHg；糖尿病史10余年，血糖血压控制欠佳。

专科查体：血压：/75mmHg，神志清楚，构音欠清，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，双眼左视不能，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体痛触觉减弱，左侧病理征阳性。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：13分。

辅助检查：

4月8日急诊：

脑CT平扫：右侧侧脑室旁低密度影。

图1：脑CT平扫影像

头颈部CTA：右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉显影欠佳。

图2：头颈部CTA影像

胸部CT：两肺纹理增多。心电图：窦性心律，正常心电图。血常规：白血病10.0*/L。

葡萄糖：13.89mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶IU/L，肌酸激酶同工酶32IU/L。电解质、肾功能未见明显异常。

4月9日（入院第二天）：

三大常规、肝肾功能、血脂、血凝六项、叶酸维生素B12、甲功三项、肿瘤五项、血同型半胱氨酸均未见明显异常。空腹血糖12.1mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白12.4%。

4月10日，头颅MR-DWI：

图3：头颅MR-DWI影像

诊断：

1.缺血性卒中（TOAST病因分型：大动脉粥样硬化型）；

2.右侧颈内动脉闭塞；

3.高血压3级（很高危）；

4.2型糖尿病。

治疗方案：

1.抗血栓：阿加曲班，60mg，微泵，24小时维持，2天；阿加曲班，10mg，微泵，BID，5天；后予以阿司匹林，mg，口服，QD。

2.调脂稳定斑块：阿托伐他汀，20mg，口服，QD。

3.清除自由基/抗炎：依达拉奉右莰醇注射用浓溶液，15ml，静脉注射，BID。

4.改善侧枝循环：丁苯酞注射液，ml，静脉注射，BID。

5.活血：银杏内酯，10ml，静脉滴注，QD。

6.控制并监测血压、血糖。

出院情况（4月18日）：神志清楚，构音欠清，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，双眼左视留白，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体痛触觉减弱，左侧病理征阳性。NIHSS评分9分。医院进一步康复治疗。

病例提供专家

施俊峰

医院主任医师，江苏大学副教授神经内科党支部书记，神经内科科室副主任江苏省医学会心身与行为医学第八届委员会创伤应激障碍学组副组长江苏省医学会心身与行为医学分会第八届委员会神经心理与行为治疗学组委员江苏省医学会神经病学分会第十届委员会帕金森及运动障碍学组成员江苏省医师协会第三届心身医学专业委员会委员江苏省医师协会第三届心身医学专业委员会神经心理与行为治疗学组医院学会帕金森病与运动障碍疾病专业委员会委员江苏省老年医学学会神经病学分会委员施俊峰医师点评

本例患者转至我院经进一步诊断为缺血性卒中，根据TOAST病因分型为大动脉粥样硬化型。将缺血性脑卒中患者分为不同的亚型，对于患者治疗的个体化、预测患者病情演变、筛查卒中危险因素、判断预后及提高预防措施的针对性等方面均具有重要意义。

大动脉粥样硬化型缺血性卒中具有类型常见、容易预后不良、复发率高的特点，临床上常常采取针对性措施治疗，涉及降压、降脂、抗栓、神经保护治疗等[6,7]。抗血栓、降脂稳定斑块对于治疗颅内外动脉狭窄、降低缺血性卒中复发率具有重要作用，神经保护治疗则有利于改善患者预后。本例患者已错过血管再通治疗时间窗，于是进行抗血栓和调脂稳定斑块治疗，并同时使用依达拉奉右莰醇注射用浓溶液进行神经保护治疗，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液的双重作用机制能够发挥对脑缺血损伤的协同治疗作用，进而减少细胞凋亡和细胞坏死，保护血脑屏障，减轻脑水肿，从而保护缺血再灌注损伤，改善患者预后。患者出院时左侧肢肌力由0级恢复为3级，NIHSS评分由13分降为9分，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液与抗栓药和调脂稳定斑块药物联用取得了良好的疗效，并且治疗过程中未发现其它不良事件，证明安全性良好。缺血性卒中患者在错过血管再通治疗时间窗后，及早开展有效的神经保护救治策略，不仅可降低死亡率，还可以挽救神经功能，降低致残风险，改善卒中患者的总体预后[8]。依达拉奉右莰醇注射用浓溶液作为新型神经保护剂，安全性及有效性均已得到验证，为我国缺血性卒中患者的治疗带来了新的选择。

参考文献：

[1]王拥军,李子孝,谷鸿秋,etal.中国卒中报告（中文版）（1）[J].中国卒中杂志,（10）:-.[2]R?therJ,FordGA,ThijsVN.Thrombolyticsinacuteischaemicstroke:historicalperspectiveandfutureopportunities[J].CerebrovascDis,,35（4）:-.[3]AlbersGW,LansbergMG,KempS,etal.Amulticenterrandomizedcontrolledtrialofendovasculartherapyfollowingimagingevaluationforischemicstroke（DEFUSE3）[J].IntJStroke,,12（8）:-.[4]JovinTG,SaverJL,RiboM,etal.Diffusion-weightedimagingor

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