01
目标受众和患者群体
本美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会（AAFP）联合指南的目的，在于根据血压控制目标高（mmHg）与低（≤mmHg）的益处和危害提出基于证据的建议，本指南的目标受众包括所有临床医生，目标患者群体为60岁或以上患有高血压的成年人。
02
建议
建议一：
ACP和AAFP建议临床医生，对收缩压持续在mmHg或以上的60岁及以上人群，初始治疗以达到收缩压小于mmHg为目标，从而降低中风、心脏事件和可能的死亡率（等级：强烈推荐，高质量证据）。
ACP和AAFP建议临床医生根据与患者定期讨论特定血压目标的利弊，为60岁及以上人群制定治疗目标。
有高质量证据表明，将年长者的高血压控制在中等目标（/90mmHg）可以减少中风和心脏事件。中等质量的证据表明死亡率可能降低，但是，结果没有达到统计学意义，大多数益处适用于所有成年人，无论他们是否患有糖尿病。我们对总体证据的评价很高，因为对所有结果的影响都是有利的，死亡率的降低几乎具有统计学意义。在基线平均收缩压较高（mmHg）的试验中显示了最一致和最大的绝对效益。更激进的血压控制带来的任何额外好处都很小、好处的程度较低且结果不一致。
尽管本指南并未明确区分高血压的药物治疗与非药物治疗，但有几种非药物治疗策略可供考虑。降低血压的有效非药物选择包括：减肥等生活方式的改变、DASH（阻止高血压的饮食方法）饮食等饮食改变以及增加体力活动。与药物疗法相比，非药物疗法的副作用较少，并且具有其他积极作用。理想情况下，对于大多数高血压患者，它们被作为首选治方案或与药物治疗同时使用。有效的药物选择包括抗高血压药物，如噻嗪类利尿剂（不良反应包括电解质紊乱、胃肠道不适、皮疹和其他过敏反应、男性性功能障碍、光敏反应和直立性低血压）、血管紧张素转换酶抑制剂（副作用包括咳嗽和高钾血症）、血管紧张素II受体拮抗剂（副作用包括头晕、咳嗽和高钾血症）、钙通道阻滞剂（副作用包括头晕、头痛、水肿和便秘）和β受体-阻滞剂（副作用包括疲劳和性功能障碍）。
大多数研究在患者休息5分钟后测量坐位血压，并使用多次读数。临床医生应确保在开始或改变高血压基线准确测量血压。评估可能包括临床环境中的多次测量（例如，对单独坐在房间休息的患者进行2-3次，每次间隔1分钟的测量）、门诊或家庭监测。
建议二：
ACP和AAFP建议临床医生考虑对60岁及以上有卒中或短暂性脑缺血发作史的人群启动或加强药物治疗，以达到小于mmHg的目标收缩压，以降低复发卒中的风险（等级：弱推荐，中等质量证据）。
ACP和AAFP建议临床医生根据与患者定期讨论特定血压目标的利弊，为60岁及以上人群选择治疗目标。
中等质量的证据表明，将患有短暂性脑缺血或卒中的老年人的高血压治疗至-mmHg的收缩压目标与更高目标的治疗相比可减少卒中复发，对心脏事件或全因死亡率无统计学显著影响。
建议三：
ACP和AAFP建议临床医生考虑在个体化评估的基础上，在一些60岁及以上人群中启动或加强药物治疗，以达到低于mmHg的目标收缩压（等级：弱推荐，低质量证据）。
ACP和AAFP建议临床医生根据与患者定期讨论特定血压目标的利弊，为60岁及以上人群选择治疗目标。
收缩压目标低于mmHg是一些心血管风险增加患者的合理目标。虽然所有研究的汇总评估结果显示死亡率、心脏事件或卒中在统计学上没有显著降低，但一项大型、高质量的研究（SPRINT）确实发现无糖尿病的高危人群的所有结果都有益处。目标取决于每个患者特有的许多因素，包括共病、药物负担、不良事件风险和成本。临床医生应单独评估患者的心血管风险。一般而言，心血管风险增加包括已知血管疾病患者、大多数糖尿病患者、肾小球滤过率低于45mL/min/1.73m2的老年慢性肾病患者、代谢综合征患者（腹部肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常）、和老年人。
在纳入的研究中，SPRINT将心血管风险增加的患者定义为至少满足以下标准之一的患者：除中风以外的临床或亚临床心血管疾病；慢性肾病，不包括多囊肾病，估计肾小球滤过率为20-60mL/min/1.73m2体表面积；根据Framingham风险评分，心血管疾病的10年风险为15%或更高；或75岁或以上。该试验发现，对于无糖尿病或卒中，心血管疾病高危，收缩压小于mmHg的成年人，将收缩压治疗目标控制在mmHg以下相比较mmHg，可显著降低致死性和非致死性心血管事件以及全因死亡率。
相比之下，ACCORD（控制糖尿病心血管风险的行动）研究仅包括成人2型糖尿病患者，非致命性心肌梗死、非致命性中风、或心血管事件死亡的主要综合结果，在统计学上未发现显著降低。这项研究确实发现了卒中事件有所减少，但收缩压目标低于mmHg与低于mmHg相比，有更严重的不良事件。低质量证据表明，从所有研究的汇总估计值来看，死亡率、心脏事件或卒中发生没有显著降低，但SPRINT显示了益处，以及已知更多药物治疗所致的危害、负担和成本，个体化评估对于评估60岁及以上患者降压目标的利弊非常重要。
03
多种慢性病：60岁或以上成年人的临床考虑因素
对患有多种慢性病、服用多种药物或身体虚弱的60岁或以上的成年人进行个体利弊评估尤为重要。理论上这些患者可能受益于更积极的血压治疗，因为心血管风险更高。然而，他们更容易受到晕厥和低血压的高发病率的严重伤害，这在一些试验中已经看到。此外，鉴于试验的局限性，对老年人、多发病者或体弱者进行更积极的血压治疗的绝对益处尚不清楚。这些患者通常接受多种药物治疗，并且正在接受难以管理的药物治疗方案，这增加了药物相互作用的成本和风险。
事实上，大多数试验都有排除标准，隐晦或明确排除痴呆或功能减退的患者。很少有试验可用于比较患有和不患有糖尿病的患者，很难就这些人群的相对治疗效果得出结论。SPRINT和ACCORD之间的结果差异是否是因为糖尿病状态尚不清楚，但可以合理解释的是，SPRINT中实现的较低目标所观察到的益处，最适用于无糖尿病的患者群体。
翻译：张征
校对：林思思
原文来源：ACP
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