翻译：杨仁俊编辑：顾乔
（续）
2.12.CEEG监测的应用
2.12.1.常见异常脑电图波形
1、发作间期癫痫样放电(IED):IED是在癫痫病灶区域发现的异常同步放电。IED随着重复脑电图和延长脑电图记录而增加。IED又细分为棘波或尖波。棘波是持续时间为20到70毫秒的尖峰。尖波的持续时间更长,持续70到毫秒。
2、非惊厥性癫痫持续状态(NCSE):无癫痫性脑病患者的脑电图标准
·频率2.5赫兹的重复的局灶性或全身性棘波、多棘波、尖波、棘波和慢波复合波。
·以上,放电2.5赫兹,但在静脉注射苯二氮卓类药物后有临床改善,脑电图反应性增加,出现脑电图背景活动。
·以上,放电频率2.5赫兹,伴有局灶性发作症状(如面部抽搐、视线偏离、眼球震颤、肢体肌阵挛)。
·节律波在0.5赫兹(θ-δ)时,a)开始增加(电压增加,频率增加或减少),b)模式演变(频率增加或减少)(1赫兹)或位置,c)终止减少(电压或频率),或d)后周期性癫痫样放电背景减慢或衰减;静脉注射苯二氮卓类药物可使a–c急剧消失。癫痫性脑病患者的脑电图标准:
·频繁或连续的广义棘波放电,与临床状态发生可观察变化的基线脑电图相比,其显示出丰富度或频率的增加。
·静脉注射苯二氮卓类改善临床或脑电图特征。
3偏侧周期性放电(LPDS)LPDS是周期性重复的局部放电。LPDS的形态可以从棘波、尖波、多棘波、尖波和波浪形。
4双侧独立周期性放电(BIPDs/BiPLEDs)BIPLEDs是发生在两个不同位置的LPDs,每个位置来自不同的大脑半球。
5短暂(潜在发作性)节律性癫痫样放电B(i)RDs:B(i)RDS是持续3秒钟的轮廓清晰的θ活动。这些放电可以在难治性癫痫的致痫灶和重症患者的脑损伤区域看到。
6刺激诱发的节律性周期性或发作性放电(SIRPIDs)SIRPIDs被定义为由警示性刺激诱发的周期性、节律性或发作性放电。SIRPIDs常见于脑病、危重患者,尤其是急性脑损伤患者。
7发作间期不确定性的节律性和周期性脑电图模式(RPPIIU)RPPIIU被定义为周期性放电、节律性δ活动以及棘波和复合波
2.13.监测哪些患者
脑电图监测最常见的指征是患者有癫痫病史。其他病因包括中枢神经系统感染(29%)、脑肿瘤(23%)、神经外科手术后(23%)和缺氧缺血性脑病(20%)。约19%的急性脑损伤或癫痫病史患者可能会出现癫痫发作,其中大部分是非创伤性的。认识到潜在的病因对于确定最有可能获得CEEG监测的患者是至关重要的。
2.14.监测持续时间
许多研究探讨了理想的监测持续时间。确定理想的监测持续时间是一项挑战。各种文献研究报道了不同的统计数据和结果。一项对名在CEEG有电描记癫痫发作的危重患者的研究报告称,大约一半(50%至61%)的癫痫发作在记录的第一小时被检测到,80%至95%在24小时被检测到。然而,在昏迷患者中,只有80%的人在最初的24小时内有癫痫发作。到48小时,87%的昏迷患者出现癫痫发作,而非昏迷患者为98%。在儿童人群中也有类似的发现。
各种研究试图确定CEEG标记物,以确定需要更长时间监测的患者。据报道,发作间期不确定性的节律性和周期性脑电图模式(RPPIIU)是一种潜在的标记。RPPIIU被定义为周期性放电、节律性δ活动、尖峰和波动复合波。一项研究评估了脑电图记录前30分钟内的癫痫样放电,然后评估了癫痫发作和/或RPPIIU。17例患者有癫痫样异常,其中23.5%有癫痫发作,64.7%有RPPI。在15名没有癫痫样异常的患者中,没有一名患者出现癫痫发作,只有26.7%的患者出现RPPIIU。这项研究的结论是,如果在前30分钟内没有发现癫痫样异常,有限的监测可能是合适的。鉴于许多中心的资源有限,2小时的中间值似乎是一个合理的起点。
2.15.监测哪些病房
鉴于急性神经损伤患者癫痫发作的高发生率。CEEG监测已在神经外科重症监护室中筋疲力尽。医疗重症监护室是广泛使用CEEG监测的另一个领域。在一项对98名脓毒症和急性脑功能障碍(定义为GCS8)患者的研究中,25名患者出现了NCS或周期性放电。在另一项对内科重症监护室监测的名患者(60%败血症,48%昏迷)的研究中,19%有电描记癫痫发作,17%有周期性放电,5%有两者的组合。与没有脓毒症的患者相比,脓毒症患者的癫痫发作或周期性放电发生率更高(32%对9%)。癫痫发作或周期性放电与出院时死亡或严重残疾相关(89%对39%)。心脏重症监护室是另一个需要频繁CEEG监测的领域。CEEG被用作预测的一部分。
2.16.描述CEEG
美国临床神经生理学学会推荐了描述CEEG的命名法。描述分为主要术语和修饰语。主要术语包括1)全身性、偏侧或双侧独立或多灶性,以及2)周期性放电或节律性δ活动或棘波。修饰词包括流行度、持续时间、频率、相位、锐度、振幅、极性、刺激诱发的、进化的/波动的,以及加号(快速、有节奏和尖锐/尖峰活动)。一项对16个CEEG研究中心的研究考察了评分者对这些术语的认同。他们发现,对于主要术语1和2,评分者之间的一致程度分别为k=0.87和k=0.92。对于修饰语,振幅(k=0.93)和频率(k=0.8)的一致性很强。加号修饰词的一致性较差(k=0.16-0.54)。这项研究强调了目前CEEG判读面临的挑战。
2.17.谁应该解读CEEG?
没有研究评估谁应该解释CEEG的协议。这提出了许多未解之谜;CEEG应该由受过CEEG特殊训练的人来翻译吗?CEEG奖助金应该与一般癫痫奖助金分开吗?
对个连续脑电图的回顾性研究发现,在高容量中心培训的读者与在低容量中心培训的读者之间的一致性仅为47%。最常见的不一致出现在对慢波和三相波的解释上。另一项研究报告了三相形态的广义和周期性k=0.81和k=0.33的比较一致。当仅使用定量脑电图(QEEG)时,神经生理学家、脑电图技术专家和神经危重症护理人员的解释没有统计学差异。这项研究对定量脑电图监测作为唯一解释方法的含义提出了质疑。根据美国神经病学学会(AAN)的说法,定量脑电图是一种数学解释,它有助于将脑电图转换成特定的格式来揭示相关信息。它分析各种信号,包括识别自动事件、重症监护室监控、脑电图显示以及来源、频率和统计分析。QEEG的一个主要缺点是需要训练有素的神经生理学家来进行测试。不正确的电极放置、未识别的伪像、不正确的频带滤波、受损的精神状态、缺乏适当的对照比较以及选择特定的测试周期是可能干扰所获得的统计结果的因素。
2.18.当前CEEG监控面临的挑战
2.18.1.资源
设备、技术支持和人员对CEEG的解释限制了其作为神经危重症患者护理标准的实用性。在一项对来自美国97个机构的37名重症监护医师和神经生理学家的调查中,比较了两组CEEG在检测各种神经系统疾病方面的效用。几乎所有人都使用CEEG来检测脑损伤患者的癫痫发作,并描述异常运动的特征。重症监护和电生理学家使用CEEG识别血管痉挛方面分别为14.9%和20.6%,在检测颅内高压方面分别为0%和10.3%,在突发抑制监测方面分别为63.4%和58.8%。这项研究强调了神经重症监护学家和电生理学家对CEEG使用的差异,这可能是由于资源的限制。
2.18.2.人为因素
在重症监护室中,CEEG监测受到许多因素的阻碍,例如限制电极放置的伤口或绷带、出汗、肌肉活动以及在神志不清或激动的患者的运动。其他因素,如机械呼吸机、肾脏替代疗法机、神经监测仪、泵、电子床和冷却设备等,也会干扰CEEG监测。另一个挑战是解释CEEG现象,尽管缺氧后肌阵挛可能出现肌源性伪影。已经描述了一种使用神经肌肉阻滞的技术。这种技术可以允许缩短监控持续时间,并且具有成本效益。
2.18.3.技术问题
重症监护室的CEEG监测是一项艰巨的任务,需要大量的专业知识和可靠的工具来获得临床相关结果。技术和人员配备情况已在前面描述过。磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)兼容的电极已经被开发出来,以监测重症监护室不间断的脑电图。电极覆盖范围应包括全部16个电极和心电图,以提供必要的覆盖范围,并允许QEEG的数据获取。然而,有人建议限制危重病人使用蒙太奇。一项对个连续脑电图的前瞻性研究比较了10-20电极蒙太奇(19个电极)和简化的前额蒙太奇(10个电极)。他们发现缩略的蒙太奇可以由非脑电图技师在3到4分钟内应用;然而,它只有50%的灵敏度。总体而言,与标准脑电图相比,在一项使用七个电极的研究中,简化脑电图对癫痫发作检测的灵敏度为93%,在另一项使用四个电极的研究中为68%,在单通道脑电图中为40%。大多数研究使用标准的脑电图蒙太奇,但其他研究使用简化的蒙太奇显示了类似的预测值。神经危重症患者使用的深度电极可能是有益的。然而,考虑到需要大规模随机试验来证明这种侵入性技术的有效性。在刺激患者以获得视频脑电图记录的过程中,同步使用镇静药物、抗癫痫药物和颅内压监测是非常重要的。
2.18.4.成本效率
研究了CEEG对临床护理和成本效益的影响。在基尔布莱德等人的一项研究中,连续脑电图监测的发现导致52%的研究改变了AED处方,14%的研究开始采用AED疗法,33%的研究修改了AED疗法,5%的研究停止了AED疗法。具体来说,在所有研究中,28%的研究发现脑电图癫痫发作导致了AED疗法的改变。儿科患者显示了类似的结果。Jordan等人评估了临床决策对影像学、抗癫痫处方、和针对CEEG的血流动力学操作之间的关系。该研究报告称,CEEG对54%的患者产生了影响,并对32%的患者的管理做出了贡献。另一项研究报告称,通过CEEG监测,每位患者的费用降低了44%,平均住院时间缩短了44%。
3.结论
自过去十年以来,CEEG监测已被广泛用于提供关于许多神经系统疾病的诊断、治疗和预后的各种信息。CEEG将继续发展,并可能继续成为神经危重症患者管理的一个组成部分。
浙大杭州市一重症
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