编者按：岑瀑啸医生，出生于中国广州医学世家，年中山医科大学六年制医学系毕业后赴美，并于年到年在纽约大学医学院附属的LenoxHillHospital（该医院现附属于北岸大学）任内科住院医生，之后的年至年，在费城天普大学医学院（TempleUniversityHospital）任心血管专科住院医师兼内科带教导师（ClinicalInstructor）。医院心血管专科医生及佛罗里达中部大学医学院助理教授至今。岑医生拥有美国内科、心血管和心脏移植等专科认证，以及CreightonUniversity的医学伦理硕士学位，医院的“医学伦理会”成员。
岑瀑啸医生讲高血压
岑瀑啸
血压的测量已经有多年的历史了，但是人们对高血压的认识也就不过是五六十年前才开始。连美国总统罗斯福的严重高血压都没得到治疗。
年12月日本偷袭珍珠港，美国正式向日本宣战。那一年根据罗斯福的医疗报告他的血压收缩压是毫米汞柱，但是那个时候他并没有因为这个高血压而得到治疗。那时候的人们以为，一个人上了年纪血压通常高，是身体的一个合理的协调反应，因为年纪大了血管硬化，人的器官需要高一点的血压去保证血液的供应。
历史学家认为罗斯福因为高血压没有得到治疗，其不良身体状况、高血压引起的心力衰竭，恐怕对他的政治判断力有负面影响，以至于几年后在雅尔塔会议上，他对苏联让步太多。刚开完雅尔塔会议不久，罗斯福总统在乔治亚州的一个休养所突发严重头痛，死于脑出血。死之前他的血压非常高收缩压是毫米汞柱。
上世纪的50年代，60年代人们才认识到高血压的危害，开始用药物治疗高血压。第一个发表的临床研究是在年，在有高血压的退伍军人中进行临床研究，说明降低高血压能够减少心衰中风和肾衰竭。紧接着更多的基础研究，使人明白了高血压的病理机制，所以有不同类型的高血压药针对高血压病因的不同环节，有效地控制了血压的增高。而且不管每个人高血压的原因有怎么样的不同，能够控制血压就能大大减少心衰，中风和肾衰竭，延长生命。
控制高血压是如此的重要，高血压治疗的指南成为了最早的几个医学指南之一、由美国心脏学会在年发表。经过过去40年的几次修改，最近的一次高血压治疗指南的发布是在年。正常血压是收缩压低于，舒张压小于80。收缩压在到、舒张压在80到90之间，被称为第一期的高血压。在这个第一期虽然高血压的程度不严重，但是它所导致的心血管方面的器官损害是正常血压的两倍。我刚才说了，正常的血压是收缩压不高于毫米汞柱，舒张压不高于80毫米汞柱。第二期的高血压就是收缩压在以上，舒张压在90以上。
那是不是对所有的高血压病人，我们都先不用药物治疗而仅仅依靠养成健康的生活习惯呢？
答案是否定的，即使是第一期的高血压，虽然血压的增高并不严重，但是如果这个人的其他的心血管方面的危险因素存在比如有糖尿病或者有吸烟的习惯，那么虽然他的一开始的血压并不严重升高，也应该在改善生活习惯的同时马上就用药。同样的，对于轻度高血压的病人，如果已经有过心血管方面的疾病，比如心肌梗塞，脑中风，或肾功能不全，那么也要马上使用降压药而不是单纯依赖改善生活习惯来降压。
也就是说不要以为自己的高血压只是第一期，也就是轻度的高血压，就不需要用血压药。其实有起码30%的一期高血压的病人，都要在一诊断的时候就使用降压药而不仅仅是单纯依赖改善生活习惯。
我提了几次改善生活习惯来降低血压，包括什么具体的内容呢？它包括经常锻炼，低盐饮食和增加钾离子的摄入（香蕉，西红柿，和各种青菜特别是有绿叶的，都富含钾），减肥，不酗酒不抽烟，减少精神压力，并保持充足的睡眠。至于年纪偏大的人，比如说65岁岁以上的特别是本身已经有一些行动障碍，高血压的治疗目标可以不那么严格：控制收缩压到以下，舒张压90以下，而不是像年轻一点的病人，一定要把收缩压控制在收缩压以下，舒张压80以下。
因为年纪很大的人特别是有一些行动不便的，我们要是把他们的血压控制在正常范围，他们可能会觉得很疲倦，或者从躺着或者坐着的姿势站起来的时候容易有些头晕。而且年纪大的病人通常要服药治疗其他的健康问题，而把血压控制得非常严格往往需要多过一种甚至两种的降压药，每天要服用的药物就更多了，药物之间的相互影响而引起不能预测的副作用的可能性增加。
对于二期高血压，不仅仅在诊断的一开始就用药，而且大部分的病人需要一开始同时就用两种不同类型的高血压药。这也是二期与一期不同的地方：刚才说过了，一期的高血压，大概只有30%的病人因为有引致心血管病的其他危险因素而需要在诊断一开始就马上用药，剩下70%的病人可以在诊断的头几个月先依靠改善生活习惯来降压。
既然有多种类型的降压药是针对高血压病理机制的不同环节的，那么首选的一两种降压药应该是什么呢？那就因人而异了，取决于病人是否具有其他的疾病，比如说已经有过心肌梗塞或者心律失常，或同时患有糖尿病或肾功能不全特别是有蛋白尿等。如果没有这些病史，主要的四类降压药中的一两种都可以作为首选，这四类包括钙通道阻滞剂，长效利尿药，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂。当然还有其他类型的降压药，比如说贝塔阻滞剂，对已经有过心肌梗塞或者心律失常的病人来说特别有用。
我们现在都知道治疗高血压，要治疗到正常范围或者起码接近正常范围作为目标。这好像是显而易见的道理，不是任何病都最好要治到正常为止吗？而不仅仅是改善？可是以前啊，就曾经有不少人认为，只要把收缩压下降10个毫米汞柱，舒张压下降4个毫米汞柱，对生活的改善就已经足够好了，反而，要是把很高的血压向着正常的范围去治疗，可能对身体“已经习惯了”非常高血压的人，造成太大的副作用。现在我们都知道，假如血压还是比正常范围高那么由高血压引起的心血管意外几率还是起码两倍以上。即使病人一开始的血压非常高，我们依然要把最终的治疗目标放在接近正常范围，只不过血压要逐步的降下来；要是下降的速度快，副作用就会比较大。
无论诊断的时候高血压严重程度是一期还是二期，治疗的目标都是把收缩压控制在毫米汞柱或者以下舒张压在80毫米汞柱或者以下，除了我刚才提到的老年人或者身体虚弱的人。其实在非常大量的临床研究已经包括很多75岁以上的病人，其实，年纪越大的病人，当高血压得到治疗，他们得到的健康上的好处，比年轻高血压病人得到治疗的好处更明显。因为年纪大本身就已经是心血管病的危险因素，这个时候再加上高血压，那高血压所造成的健康危害，会比年轻的高血压病人更严重。
说到这里，在我强调治疗高血压要以控制血压到接近正常值作为目标，肯定就有人说，任何药物都有副作用，“是药三分毒”，对此我的回答是，把血压控制好，会大大减少心衰，心梗，中风，肾衰竭的发病率，并延长生命；而药物的副作用则可以通过细致的剂量调整和药物种类的配合而减少或者避免。因为害怕可能的副作用而不用药物，所得到的结果当然是最“天然”的，也就是心血管的器官损害和死亡，就像上世纪40年代中期的美国罗斯福总统，他死于高血压的“天然”后果。
另外要是你阅读任何药物的说明书，上面所列举的可能发生的副作用，有时会多到让人无所适从。老实说有的副作用不仅发生的可能性很小，而且未必与药物有直接的因果关系。想象一下假如你喝一杯开水之后每隔固定一段时间，比如说每个小时，有人随访问你各种问题，比如你是不是觉得有些累有点恶心，或许有的人努力自我审查一下，就果然感受到这些“副作用”，这些不适的感觉就被报道了。制药公司和监管部门，把所有可能的副作用都列出来，既是对病人的负责，也是为自己做了一个类似免责声明的表述。
当然了，任何的治疗指南，也仅仅是建议，在实践中，医生和病人根据具体情况而作出最适合的决定。参与临床研究的病人都是志愿者，本身就已经不能完全代表现实生活中的所有病人，因为志愿者通常属于那种对自身健康上的监测特别细致的人群，并且，他们是在参与临床研究的医护人员的密切随访下得到的治疗。
好了，说了这么多治疗高血压的重要性，到底血压是以怎样的测量为准呢，是在家的血压，还医院得到测量呢？
现在为止的绝大部分临床研究和实验中，病人的血压都是医院得到的测量结果。然而我们都很清楚一个人在医疗部门的时间，只是他生活中的极小的一个观察窗口。
我们都听说过，有的人平时的血压是好好的，可是一旦在医生护士面前，医院，测量到的血压就总是高于正常值，这也叫做”白大挂血压症”(“WhitecoatSyndrome”)。这种只会在面对医护人员的时候，血压才增高的情况不会引起心血管的不良后果，比如心梗，中风，心肾衰竭。
当一个病人第一次在诊所被记录到有高血压，有高达25%的机会这只是”白大褂血压症“而不代表这人有高血压。我会让他记录一些在医疗机构以外的血压，比如说在家或者在杂货店药房等等，过一个星期左右，把这些数字用电子通讯或者电话留言的形式告诉我。如果在医疗机构以外的血压测量，依然是偏高，这位病人就需要来复诊考虑开始高血压的治疗包括非药物性的和药物性的方法。
让病人在诊所以外测量和记录自己的血压，不仅帮助医护人员及早诊断高血压，还让病人养成习惯参与监测自己的身体健康。另外因为高血压是一个没有症状的疾病，如果仅仅是在每年一两次的医生诊所检查中，被告知自己的血压太高了，病人通常会觉得这只是医护人员告诉他的一个数字，心理上不容易被说服开始治疗特别是如果每天服药就是为了这一个数字，而不是因为自己有症状。可是如果病人参与了诊所以外的血压监测，他会一次一次看到自己的血压确实太高，认知上就更清楚，不正常的身体状况需要改善。
相反有一些人虽然在医护人员测量他的血压的时候还不错，收缩压低于，舒张压低于90；但是在生活中，自己在家或者在药房啊杂货店啊测量的时候，时不时血压读数就高，经常收缩压高于，舒张压高于85，叫“被蒙蔽的高血压”(“MaskedHypertension”)，他们的心血管病的发作机会，与持续高血压的病人是一样的。患一期高血压，也就是轻度高血压的病人得到治疗之前，有15%到20%的可能有这种“被蒙蔽的高血压”的情况，也就是说，医院，一次测量得到的血压，是属于正常范围的。这位病人如果有让我怀疑患有高血压的特征或者因素，比如说他比较肥胖，吸烟，每天喝太多的酒，或者有睡眠窒息症，我会建议他在医疗机构以外的地方测量血压，并且一周后告诉我这些数据。
有的人觉得在诊所测到血压偏高并不代表他平时的血压控制，他们会说今天来见医生之前的工作特别忙，或者路上堵车，或者在停车场找不到车位，心情焦急所以血压高了。这个时候我也建议他在医疗机构以外测量血压，过几天在自己电子病历的”病人窗口”(“PatientPortal”)电邮给我们，年纪大的病人不喜欢用电子病历就会打电话留下录音。
应该怎样测血压呢？如今为了避免环境污染含有水银的血压计已经多年不被使用了，而家庭用的血压计，基本上都是自动的也就是按一下按钮，缠在手臂肘关节以上或者手腕上的气囊就会自动充气然后自动放气。在上臂测量血压，肘关节的水平基本上与心脏的水平相当。但是如果您用的是缠在手腕上的血压计那么应该把手腕抬到与心脏水平相当的地方，比如您要是坐着的话，请把手腕放在面前的桌子上或者放在胸前。
以往市场上的各种自动血压器中捆在上臂测量的血压会被认为很准确，但现在除了上臂测量的血压，那些捆在手腕测量的血压计，质量也很可靠了。曾经换过乳房癌如果双侧乳房切除和腋下淋巴结扫除的，那么把测量血压的气囊捆在小腿下部，脚踝关节以上。通常下肢的血压在同一个人同一个时间测量，比上肢血压大概高十几二十毫米汞柱。
测量血压之前应该在安静的状态下有五分钟以上而不是刚刚经过体力活动或者在情绪激动时测血压；也不要吸烟或者喝咖啡喝酒吃饱饭之后一小时之内测量血压；运动之后的血压会比平时低，情绪激动的时候血压偏高，吸烟或者喝咖啡不久之后血压会偏高，吃饱饭之后血压会偏低。虽然不是每一次都能做到，但最好能够每一次测血压有两次读数，相隔大概五分钟的间隔。就像任何生理指数一样，血压也经常波动，同一个小时的血压数字都会有不同。这个不要紧，但这也说明为什么多次测量更能反映一个人的血压控制的真实情况。
随诊时，我的病人会被测量血压两次。信任仅仅一次测量就做决定，有两个不好的可能性：一个是依赖一个与平时很不一样的数字，过度的改变药物的剂量；另一个是相反，因为不信任一个明显不正常的血压，推迟改变治疗方案，而等到下一次复诊，也可能就是好几个月之后，才再做调整，也就让病人的不正常血压不能及时的得到纠正。因此，病人在家里所测到的血压，用以估计病人的血压控制情况，比单纯依靠病医院里测到的血压更为可靠。
我通常会建议病人在每次改变药物之后的一个星期内，起码测量3天，最好4到7天，每一天在家测量血压1到2次，一个星期之后用电子通讯的形式或者打电话留下录音的形式告诉我的护士，自己在家里的血压情况。如果是早上测量的话，应该在服用早上的降血压药之前测量，那时的血压能大概放映前一个晚上血压控制的好坏。要是能够在傍晚或者临睡之前再测一次那就更好，让我知道白天的血压控制情况。
大部分的家用自动血压计都有储存血压数据的功能，我总是建议病人谁整的时候把血压计带上，一按开关，医护人员就可以看到病人在家里的血压情况；有很多自动血压计甚至可以让人把数据下载到电子病历上。让病人在随诊时把家里的血压计带上的另一个好处，是让医护人员有机会观察病人自己测量血压的方法如果有不正确的地方给予指正。而且医院，病人用自己的血压计测量之后，医护人医院的血压计来测量病人同一侧手臂的血压，这样一做对比，就可以让我们知道病人家里的血压计是否准确，毕竟有的病人的血压计已经被使用了好多年，说不定陈旧了开始不可靠。
现在谈谈高血压的治疗。先讲不用药物的方法。减肥，健康饮食包括减少盐分摄入和增加钾离子的吸取，经常锻炼，戒烟，少喝酒。健康饮食的例子有地中海式餐饮和DASH(Dietaryapproachtostophypertension)。喝多少酒算是太多？男性一天超过两份，女性，一天超过一份。一份的酒相当于多少呢？就是12安士的啤酒，六安士的葡萄酒，或者一安士的烈酒。
是否年纪老到一定程度就不用治疗高血压呢？答案是否定的。
年纪大的病人高血压得到治疗之后，同一个程度的血压下降，对心血管的保护程度，比年轻一点的病人得到的好处更大。当然在临床研究中，非常虚弱的老人，比如老人院的病人，没有被包括其中。在标竿性的双盲随机对比临床研究SPRINT中，1/3的病人年纪高于60，1/5的病人70岁以上。
很久以前的说法，年纪大的病人需要高一些的血压来推动血液灌注身体各个器官，这个理论已经早就被推翻。年纪轻一点的病人，通常血管内皮比较健康，而且也比较少同时有糖尿病和其他的心血管病危险因素，因此当年轻人的血压得不到控制，高血压所带来的危害不会很快就出现。相反，老人家要是血压得不到控制，高血压所带来的健康危害会比年轻人更快显现。除非是已经很虚弱的人比如说已经住在老人院的病人，在年纪大的高血压病人中控制高血压，对比年轻的病人，并没有增加头晕的副作用或者摔倒的危险。
从年开始，高血压的定义放在收缩压，和舒张压80以上，而不是原来的收缩压，和舒张压90以上才算是高血压，这改变的界限在美国就增加了14%的高血压病人。这个改变源自从上世纪60年代直到今天的巨量的流行病学观察以及临床实验数据，都毫无疑问的表明了，收缩压控制在或者以下，以及舒张压在80或者以下的好处。实际上当收缩压是以上，舒张压80以上，这种轻度的高血压如果不得到控制，由于高血压引起的心血管疾病的发生几率是正常血压的两倍。
一个人有越多的心血管危险因素他的血压就应该被控制的更严格。比如说一个吸烟的还患有糖尿病的病人，同样程度的高血压，由高血压所引起的心梗中风心肾衰竭的机会就比一个从来没有吸过烟也没有糖尿病的高血压病人更高。如果你问大部分的老年人，他们最害怕的是什么？他们经常会说中风，因为他们最怕失去活动能力；他们也会说很害怕得老年认知障碍。
以上我已经反复提到了高血压与中风有直接的因果关系。而认知障碍呢？过去几十年里有很多的证据表明，高血压长期控制得不好，会时不时在大脑形成微小的缺血或者出血灶，长年累月，这些众多的缺血点或者出血灶，虽然一两个并没有引起明显的症状，但这些病灶加起来的共同作用，会引起健忘和认知障碍。
我希望我今天说的内容有助于您对高血压的认识。
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