脑挫裂伤的康复之路

冰轮杯第三届氧与健

网络科普大奖赛参赛作品47

01前言脑挫裂伤是常见的原发性颅脑损伤，是脑挫伤和脑裂伤的统称，单纯脑实质损伤而软脑膜仍保持完整者称为脑挫伤，如脑实质破损伴软脑膜撕裂称为脑裂伤。常继发脑水肿和血肿形成。我科治疗一例脑挫裂伤恢复期患者，脑外伤后保守治疗，病情稳定，改善脑功能药物用了2个疗程，可患者情况仍不见好转，仍存在认知、右侧肢体运动功能障碍。在得知可尝试行高压氧治疗后，患者为求诊治来我院，于脑外伤后26天开始行高压氧联合康复治疗。02病例分享患者李某某，女，71岁，骑电动三轮车与小货车相撞，致伤头部22天，当地CT示：脑挫裂伤，肋骨骨折，医院输液保守治疗，-10-16来我院,患者生命体征平稳，神清，语利，时间定向力、记忆力、计算力差，MMSE评分10分（初中），右侧肢体肌力0级，坐立位平衡不能，二便可控，余日常生活完全依赖，Barthel指数评分：20分。入院诊断：1.双顶脑挫裂伤2.右额硬膜下积液3.右侧颧弓眶部局部撕裂4.肋骨骨折5.冠心病。03治疗经过-10-20介入高压氧及康复治疗。具体治疗措施如下：

1.高压氧治疗：压力2.0ATA，升压30min，稳压60min，减压25min，稳压中间休息10min，其余时间全程吸氧，1次/日。

2.认知功能障碍：经颅直流电刺激（tDCS）（左前额叶背外侧，2.0mA，20min，6次/周）；指导患者家属可于床旁可通过聊天，如反复询问患者饮食内容、简单个位数加减锻炼患者记忆力及计算力。

3.右侧肢体运动功能障碍：右侧肢体低频脉冲电刺激；指导按摩肢体及活动右手关节及右上下肢关节；指导患者渐进锻炼坐位角度（30度、45度、90度），邦邦智能辅助机器人锻炼。

经颅直流电刺激高压氧治疗

肢体低频脉冲电刺激邦邦智能辅助机器人

04恢复情况

治疗30天后,时间定向力、近记忆力好转、计算力基本同前，MMSE评分：10→15分。肌力：右侧0→3级。平衡功能：坐位不能→2级，立位不能。Barthel指数：20分（大小便）→50分（进食5分；床椅转移10分；如厕5分；步行5分；穿脱衣服5分；大小便20分）（中度残疾，日常生活需要帮助）。

05机理探讨脑外伤恢复期高压氧和经颅直流电刺激是如何发挥作用的？

（一）高压氧治疗的主要原理如下：

1.增加血氧含量，提高血氧分压：氧弥散距离增加，对解决脑水肿条件下的组织缺氧是临床其他方法难以比拟的，本例患者介入时间较晚，仍可以纠正脑外伤后综合征所引起的可逆性、局灶性脑缺血。

2.高压氧可促进毛细血管再生和加快侧枝循环的形成，保护病灶周围“缺血半影区”内的神经细胞。常见2ATA氧压下葡萄糖代谢旺盛，能量生成恢复，可促进脑组织的修复。

3.可增加吞噬细胞消化坏死细胞和组织的能力，加速病灶清除和血肿吸收。

4.可使受损伤的神经元恢复，避免受损神经元凋亡和坏死，减少坏死灶。加速组织修复，促进胶质细胞分化、增殖，产生大量胶质纤维以修补损伤的组织。

5.高压氧治疗可恢复脑组织Na+-K+-ATP酶活力、减少L型钙通道的开放、减少Ca2+向细胞内转移。降低磷酸肌醇产物（IP3-第二信使物质），增加PGI2，降低TXA2，促进内源性甘丙肽生成，抑制兴奋性氨基酸释放，从而减少再灌注损害，通过神经组织细胞的分化增殖修复神经组织，保护和恢复脑细胞功能。

6.高压氧使血脑屏障通透性增加，有利于神经保护剂进入脑内。

7.高压氧可诱导脑损伤后神经干细胞的生成和运输。

8.高压氧有利于修复受损的血管内皮细胞，调节NO分泌，降低内皮素、脑内神经肽Y和β-内啡肽水平，从而保护神经细胞膜结构，改善血管舒缩功能，拮抗脑组织损害。

（二）经颅直流电刺激主要机理：

1.tDCS是一种非侵入性的，利用恒定、低强度直流电（1-2mA）调节大脑皮层神经元活动的一种技术。研究表明恒定、微弱直流电可以有效地透过颅骨，通过颅骨传导在相应的皮层上而诱发出双相的、与极性相关的改变。2.在神经元水平，tDCS对大脑皮层兴奋性调节，主要是依据刺激的极性不同而引起静息膜电位去极化或者超极化的改变，从而影响自发神经元活动的皮质兴奋性改变，阳极刺激通常使大脑皮层兴奋性提高，阴极刺激则使皮层的兴奋性降低。3.tDCS可刺激局部脑血流的改变，阳极刺激可诱导相关区域脑血流增加，可增加约17.1%，刺激停止时，血流量便恢复到基线水平，阴极刺激时诱导较小的血流增加，约增加5.6%，刺激停止后血流量与基线比较显著降低，可降低约6.5%，并持续到刺激的后期。4.该患者存在认知功能障碍，采用tDCS阳极刺激患者左前额叶背外侧，该区主要参与人类的高级认知功能，如情绪的调控，注意和工作记忆的形成等。针对该患者的认知功能障碍，主要采取了高压氧治疗、经颅直流电刺激及认知功能训练，经过约1个月的治疗，该患者认知功能改善。同时还联合肢体功能障碍相关康复治疗，患者的日常生活活动能力明显改善。氧是生命之源氧是治病之本

作者：医院康复医学二科陈玉燕

主办：中国康复医学会高压氧康复专业委员会

承办：医院，医院第六医学中心，医院，安徽省中科大附一院，内医院，医院。

执行主席：丁建章

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页面编辑：汤丹霞

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