您的位置：脑缺血灶 > 老年人脑缺血 > 2015年脑卒中指南中国急性缺血性脑卒中 >

2015年脑卒中指南中国急性缺血性脑卒中

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

急性期诊断与治疗-评估和诊断

此部分内容指急性期患者在住院期间需开展的诊断和综合治疗工作，应重视早期处理和其后的病因／发病机制分型及管理。

1评估和诊断

脑卒中的评估和诊断包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。

病史和体征

1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。

2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。

3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：(1)中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表()。(2)美国国立卫生研究院卒中量表(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS),是目前国际上最常用量表。(3)斯堪的纳维亚卒中量表(ScandinavianStrokeScale，SSS)。

脑病变与血管病变检查

1．脑病变检查：

(1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。

(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值旧。

(3)标准MRI：标准MRI(T1加权、T2加权及质子相)在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证(如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症)等局限。

(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时问，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。弥散一灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分，正在进行更多研究。梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静膨动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。

2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等。

颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以DSA为参考标准，MRA发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度约为70％-％。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。相对于CTA，MRA可在显示血管病变的同时清楚显示脑病变是其优点。

DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。

实验室检查及选择对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因

所有患者都应做的检查：

①平扫脑CT/MRI；

②血糖、肝肾功能和电解质；

③心电图和心肌缺血标志物；

④全血计数，包括血小板计数；

⑤凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)；

⑥氧饱和度。

部分患者必要时可选择的检查：

①毒理学筛查；

②血液酒精水平；

③妊娠试验；

④动脉血气分析(若怀疑缺氧)；

⑤腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；

⑥脑电图(怀疑痫性发作)；

(7)胸部X线检查。

急性缺血性脑卒中的诊断标准

过去对脑梗死与短暂性脑缺血发作(TIA)的鉴别主要依赖症状、体征持续的时间，TIA一般在短时间内很快完全恢复，而脑梗死症状多为持续性。近年来影像技术的发展促进了对脑卒中认识精确性的提高，对二者诊断的时间概念有所更新。目前国际上已经达成共识，即有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状／体征持续时间长短都可诊断脑梗死，但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状／体征持续超过24h为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数TIA患者症状不超过0.5～1h，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应证和禁忌证进行。

急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)诊断标准：(1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24h以上(当缺乏影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血。

病因分型

对急性缺血性脑卒中患者进行病因／发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中Or治疗试验(TOAST)病因／发病机制分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等五型。

诊断流程

急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤：

第一步，是否为脑卒中?排除非血管性疾病。

第二步，是否为缺血性脑卒中?进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。

第三步，卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。

第四步，能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓部分相关内容)。

第五步，病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料确定病因。

推荐意见

(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT／MRI检查(I级推荐)。

(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT／MRI检查，排除颅内出血(I级推荐)。